论文摘要：有效的椎管减压,则是将突出的椎间盘,增厚的椎板及黄韧带切除,或将增生内聚的关节突出部分切除。比较理想的椎管狭窄减压则是神经根减压彻底,组织损伤小,保持或者重建脊柱的稳定性。
关键词：神经根管减压,腰椎管狭窄症
引言
寻求腰椎管狭窄症手术指征,手术方式,减压范围,固定融合与疗效的关系。方法: 总结74例退变性椎管狭窄症患者,平均年龄54.5岁,平均病程54个月。手术方式:A组:全椎板切除减压17例;B组:椎管间开窗+根管扩大43例;C组:全椎板切除减压+椎弓根内固定+椎间植骨融合14例。结果:74例平均随访72个月,三种手术方式的优良率分别是75.7%、91.8%、77.7%。并发症发生率分别为:27.2%、10.3%、18.5%。结论：保守治疗无效,影响日常生活程度决定手术与否。CT和MRI等影像检查显示的狭窄与症状、体征是否相符决定手术范围。全椎板减压与腰椎失稳是决定固定和椎间植骨融合的指征。
腰椎管狭窄症的治疗方法目前尚无统一的术式。笔者回顾性分析了1999～2010年收治的74例退变性椎管狭窄症,对其诊断与手术指征,手术方式,减压范围,椎弓根螺钉固定及椎间融合等问题
探讨如下。
1资料与方法
1.1一般资料:本组74例,男性43例,女性31例,年龄36～81岁,平均58.5岁。病程6个月～23年,平均4年7个月。其中腰椎管狭窄伴椎间盘突出34例,伴腰椎不稳或滑脱19例。狭窄为单节段21例,两节段40例,三节段以上13例。所有病例均有腰痛和下肢疼痛麻木症状。其中间歇性跛行64例,行走时臀部及下肢麻木,胀痛,肌肉抽搐60例,直腿抬高及加强试验阳性34例。小腿外侧或足背外侧或肛周区痛觉减退62例。症状体征在单侧32例,两侧交替58例。
1.2影像学检查:CT检查74例,MRI检查62例。根管狭窄以椎弓根平面侧隐窝矢径为标准,最窄1.0mm、最宽3.0mm、平均1.7mm,单节段狭窄21例,相邻两节段狭窄40例,非相邻节段狭窄17例,三节段以上狭窄13例,合并椎间盘突出34例,中央椎管狭窄31例,CT显示关节突增生肥大内聚,椎管呈三叶草形。腰椎不稳19例,腰椎前屈-后伸侧位X线与相邻椎体平移超过4mm,成角>10度,正位的腰椎侧凸或旋转畸形。
1.3手术方法:采用持续性硬膜外麻醉或全麻插管。用脊柱手术架,术前置尿管保留,术中开放尿管,以避免膀胱充盈。俯卧位,后正中入路。74例共采用三种手术方式:①A组17例,中央椎管狭窄采用全椎板切除+肥大关节突出部分减压;②B组43例,椎板间开窗+神经管减压。③C组14例,腰椎管狭窄合并腰椎不稳行全椎板切除+椎弓根螺钉固定,椎间植骨融合。以上病例若同时合并椎间盘突出则予以摘除。
1.4术后处理:术后置负压引流,24h引流量<50ml拔除,常规用抗生素及地塞米松20mg静脉滴注3～5d,7d后开始腰背肌锻炼。A组术后卧床一个月;B组视开窗及根管减压情况而定,单节段的卧床一周,多节段或两侧开窗的卧床2周;C组卧床一周,带腰围下地活动。
2结果
2.1疗效:获随访并且资料完整74例,随访时间6个月～14年,平均73个月。疗效评定根据Steauffe[1]临床疗效标准评估临床治疗效果,见表1。
表1 三种手术疗效比较(n)
组别 n 优 良 可 差 优良率(%)
A 17 7 5 3 2 75.7
B 43 31 8 3 1 91.8
C 14 7 4 2 1 77.7
2.2并发症:术中因神经根损伤致足下垂1例。足趾感觉异常2例。术后3～12月恢复。硬脊膜损伤伴脑脊液漏5例。术后2～4周痊愈。大量瘢痕造成椎管狭窄5例。全椎切除致腰椎不稳4例。再手术6例。并发症发生率占总手术的15.8%,各组术后并发症情况见表2。
表2三种手术方式并发症比较(n)
组别 N 并发症 发生率(%)
神经
损伤 脑脊
液漏 瘢痕
狭窄 腰椎
不稳
A 17 0 2 3 4 27.2
B 43 4 1 1 0 10.3
C 14 1 2 1 0 18.5
3讨论
3.1手术适应证:影像学检查结果与临床症状
并非完全一致,切不可单凭CT或MRI片决定手术。笔者在临床上经常看到患者影像学上可见明显的椎管狭窄。但并无症状,虽有些患者症状轻微,无体征,经卧床休息,理疗和药物等治疗症状很快缓解,根本不需要手术干预。若出现下列对日常工作生活影响严重的情况时可考虑手术治疗:
1.行走不足100米即出现腰痛或下肢痛麻木症状,影像学提示有骨性或非骨性因素导致相应的神经根卡压;
2.鞍区麻木,大小便及性功能障碍,影像学提示有骨性或非骨性因素导致中央椎管狭窄;
3.顽固性腰痛影响工作与生活,X线检查显示腰椎失稳,滑脱,侧凸,旋转。
④腰痛伴一侧或两侧下肢肌肉萎缩,肌力减退,膝反射,跟腱反射减弱或消失等。
3.2减压范围的确定:有效的椎管减压,则是将突出的椎间盘,增厚的椎板及黄韧带切除,或将增生内聚的关节突出部分切除。比较理想的椎管狭窄减压则是神经根减压彻底,组织损伤小,保持或者重建脊柱的稳定性[2]。在所治疗的74例中,有一些虽然影像学资料显示多节段狭窄,而临床症状、体征表现为单节段,减压原则应该是针对有症状节段进行,并非所有狭窄节段都引发症状需要减压[3]。A组17例采用全椎板减压,虽说近期疗效满意,但远期优良率只有75%左右,并发症的发生率也较高,主要有医源性瘢痕增生狭窄和腰椎不稳(27.2%),而B组采用开窗和神经椎管减压,重点是去除压迫神经引起症状的椎板外测(侧隐窝),关节突及其肥厚的黄韧带和突出的椎间盘,保持减压后神经根有0.5cm～1cm的活动度,同时要注意因侧隐窝狭窄,减压时注意避免神经根的损伤,关节突的切除不要超过1/2。如此可有效地解除神经根的压迫,缓解临床症状[4],又最大限度的保持了脊柱稳定。这种避免了全椎板切除而以较小的创伤达到有效地减压,既能有效地消除临床症状,又能维持术后腰椎的稳定性,这种选择性的减压术是治疗腰椎管狭窄的最佳术式。
3.3融合的方式:腰椎稳定与否是决定固定和融合的关键,对于单节段或相邻两节段腰椎管狭窄采用开窗、根管减压术,不需行椎弓根钉固定和椎间植骨融合。若是中央椎管狭窄需要切除两个以上全椎板或两个节段以上根管狭窄,需要切除大部分关节突关节;X线提示腰椎不稳以及再手术病例等,应在减压同时行椎弓根钉固定和椎间植骨融合。笔者认为:椎体间植骨融合对脊柱的稳定性帮助最大。椎间植骨,骨块主要承受压应力,且骨床面较广,局部血供较好,有利于椎间融合。另外,椎管开放和根管减压后,后路椎体间植骨融合具有良好的窗口,因此椎体间植骨融合是修复前中柱的理想方法;而后外侧植骨融合由于缺乏前中柱结构的支持,无法达到节段稳定的目的[5]。内固定的指征:传统的全椎板切除治疗腰椎管狭窄症由于减压彻底,近期疗效满意,所以至今仍在应用,但全椎板切除后是否要行椎弓根钉固定和植骨融合一直存在有争议。随着随访时间的延长,单纯全椎板切除减压术疗效逐渐下降,其中一重要原因就是腰椎稳定性受到破坏。因而近几年椎弓根钉固定盛行,甚至有适应证扩大的趋势[6]。内固定同手术减压一样必须仔细分析病情,不必要的减压会破坏腰椎的稳定性,不适当的固定既增加了手术的风险,又加重了患者的负担,甚至许多由椎弓根螺钉引起的新的临床问题会使治疗更加棘手[7]。
参考文献
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