论文摘要：目前各地慢性病已纳入管理，很多机构针对目前慢性病管理中仍存在的一些不足，例如卫生保健提供者不能够遵守已建立的基于科学证据的行动指南、相关保健协议的缺乏、不能保证主动地定期随访、患者的自我管理支持力度不够、相关知识技能掌握不充足等。
关键词：慢性病,系统论,综合管理模式,疾病控制杂志
本文选自《疾病控制杂志》本杂志是以反映传染病与非传染性慢性病防治研究成果为主要内容的医学学术期刊，是中华预防医学会系列杂志。主要刊登急、慢性传染病、慢性非传染性疾病、寄生虫病、地方病、营养缺乏病。
引言
回顾近10年来我国慢性病防治工作的现状，借鉴国外慢性病管理的成功经验，对慢性病管理模型的基本元素和评价方法进行了介绍，以供社区慢性病管理者参考。
1 我国慢性病现状
近年来，随着经济的增长，人们生活水平的不断提高，各种慢性病不论是主要的一些如心脑血管疾病、癌症或糖尿病等疾病，还是高血压、血脂异常、肥胖等中间疾病，或者是不健康的生活方式如吸烟、不合理膳食、少体力活动等的发生率及相关死亡率都不断提高[1]，已成为全球特别是我国居民的头号健康威胁，并严重影响着我国经济的可持续发展。2011年世界银行的报告指出，在每年约1 030万各种因素导致的死亡中，慢性病所占比例超过80.0%[2]，慢性病在疾病负担中所占比重高达68.0%。到2010年中国至少有5.8亿人具有一种或以上的与慢性病相关的危险因素，其中70.0%～80.0%发生在65岁以下人群。如果还不能加以控制，预计2030年，40岁以上人群慢性患者数将增加2倍甚至3倍，生活方式和营养危险因素将使中国疾病负担增加50.0%，而人口迅速老龄化可能使中国慢性病负担增加40.0%。不仅如此，就世界范围内，中国慢性病的死亡率也明显高于二十国集团的主要成员，尤其是中风死亡率是日本、美国、法国的4～6倍;慢阻肺死亡率为十万分之130.5，是日本的30倍左右;中国癌症死亡率也略高于其他国家。此外，糖尿病的死亡率也高于日本和美国。面对如此严峻的数据，卫生服务系统能否为慢性病患者提供有效的医疗保健服务直接关系到慢性病在我国能否得到有效的控制。好在慢性病是可防可控的，只要我们采取科学的方法就能有效地控制慢性病。根据世界银行估计，2010年到2040年间，如果每年能将心血管死亡率降低1.0%，其产生的经济价值相当于国内经济生产总值的68.0%，或多达10.7亿美元(按购买力平价计)[3]。因此，帮助卫生服务提供者和慢性病患者充分了解和有效管理慢性病及其影响成为卫生系统的首要任务。然而，目前大多数卫生系统在这方面仍有很大欠缺。
2 慢性病管理模型的产生、定义及要素
2.1 慢性病管理模型的产生
慢性病管理应立足于社区，实施一种全方位、多环节、系统化的综合方案，且只有在一个统一的框架中实施，才能保证慢性病管理取得较好的效果[4]。目前各地慢性病已纳入管理，很多机构针对目前慢性病管理中仍存在的一些不足，例如卫生保健提供者不能够遵守已建立的基于科学证据的行动指南、相关保健协议的缺乏、不能保证主动地定期随访、患者的自我管理支持力度不够、相关知识技能掌握不充足等。慢性病管理仍未形成一套系统全面的管理方法，大大地影响了慢性病患者的生活质量和医疗费用的控制。针对这些问题，在罗伯特伍德约翰基金会(the Robert Wood Johnson Foundation)资助下，麦克尔卫生保健创新研究所通过查阅、整理全美慢性病管理的一些效果显著的项目及相关文献，邀请全国知名专家组成专家小组集中提炼、修订，形成了慢性病管理模型的雏形，并在社区、卫生系统、医疗机构及患者水平上提出了慢性病管理模型的6个基本元素。通过更新和进一步的补充，将以下观点加入模型：在卫生系统里加入了患者安全性相关内容;提供卫生系统设计中考虑了患者的文化水平，思想观念等承受力;卫生系统和临床信息系统增加了保健协调和病例管理;社区中补充了社区相关政策。最终形成了慢性病管理模型。该模型产生之后，开展了一系列推广和评价工作并取得显著成效，较为出名的有在罗伯特伍德约翰基金会资助下，全美的改善慢性病保健项目(ICIC)及改善卫生保健机构(IHI)组织的包括30家机构的品质改善突破系列(Break through Series，简称BTS)项目[5]。
2.2 慢性病管理模型定义
慢性病管理模型又称瓦格纳卫生保健模型，是在社区、卫生系统和医疗机构共同参与下，由6个基本元素共同组成的一个基于科学证据的、人群为基础的、以患者为中心的、指导提供者为实现高效服务而对卫生保健系统重新设计的理论框架和实践准则[6]。运用该模型卫生服务人员为慢性病患者提供利用目前已被证实的方法有效地管理自身健康相关知识、技能和资源支持。最终形成医患间高度互动、以患者为中心，高效、连续的卫生服务。目前该模型常被用在基层服务机构如社区卫生服务中心的糖尿病、高血压、哮喘、精神病(癫痫、抑郁等)、癌症等常见慢性病和一些不健康生活方式如吸烟、酒精滥用的管理[7]。
在慢性病管理模型中有以下几方面对保证成功实施卫生保健模型至关重要。①以科学证据为实践支撑 整个实践中无论是评价、治疗及需要提供各种形式的服务都应依目前最好的临床证据而非大多数人的意见或专家的个人意见。②以人群为基础提供服务 在提供卫生系统设计中，应保证人群中相关成员都能得到自己所需的服务。信息登记，主动规划等都是基于人群干预的重要组成部分。③整个服务都应以患者为中心 包括提高患者自信心、参与率、相关自我管理支持技能等以及使患者及家庭成员在制定具体干预方案中有充分的决策权[8]。
2.3 慢性病管理模型的要素
慢性病管理模型主要由卫生系统、社区、自我管理支持、提供服务系统设计、决策支持、临床信息系统等6个基本元素构成。
2.3.1 卫生(保健)系统
在模型中，宏观的卫生系统的作用不容忽视，没有卫生系统的支持，模型的实施寸步难行，改善卫生保健服务也几乎不可能。具体对策为：领导特别是上级领导及相关卫生机构的大力支持;对慢性病管理问题给予高度重视;积极提出有助于该项目改进的策略措施;对遇到的问题及困难能公开、系统地处理并制定相应的解决方法。
2.3.2 社区
卫生服务机构资源有限，患者及其家庭所需的最佳的保健服务只依赖卫生提供系统是远远不够的。而社区通常拥有自身的一些资源如老年活动中心、自助小组、家庭护理及体育锻炼中心等，以及针对本社区相关的政策，对卫生保健服务起到了重要的补充和支持作用，对一些小型卫生机构应用社区资源对慢性病实施管理甚至是其唯一的途径。同时，社区相关政策、文化背景、信仰及内部的各种社会关系网在执行慢性病管理模型时也应考虑进去[9]，才能因地制宜，提高服务效能。
2.3.3 卫生服务系统再造
好的慢性病管理需要对卫生系统进行深思熟虑的设计。这不只是简单的给已经超负荷的卫生系统及工作人员再多加一些任务。主要包括三方面内容：团队形成、病例管理和有计划的就诊。具体内容为：卫生服务团队的组建、明确分工及有针对性的培训。团队成员的组成不仅仅有医务人员如医生、护士和药师，非医务人员如健康教育者、营养师、社区保健工作人员、经培训的患者也可以参与其中并可发挥重要作用;对整个服务过程科学规划，并可采用电话、邮件、面对面等多种形式及群组或一对一多等方式实现各项服务工作;医患间互动交流，提供个性化服务;定期常规随访尤其是病情复杂严重的患者。
2.3.4 自我管理支持
自我管理支持是指帮助患者及其家属掌握一些管理自身疾病及处理一些与疾病相关的具体情况时所需要的知识技能[9]。传统的患者教育更多的是授予患者疾病相关知识和信息，而在慢性病管理模型中，更加强调教给患者自我管理的技巧和相应工具的使用，保证患者在管理自身疾病的中心角色作用。正如英国医学会(BMA)报告指出：慢性病患者应能掌握和控制自己的病情，而不是让疾病主导你的生活[10]。Lorig等[11]也认为让患者成为自身疾病的主动参与者，提高患者的自我效能—管理自身疾病的信心—及技巧是自我管理支持的关键步骤。通过这样的方法，才能使患者可能更好地进行自我管理，改变行为，进而改善健康结局。由复旦大学公共卫生学院开展的慢性病自我管理经科学证明是非常有效的方法[12]。
2.3.5 决策支持
有效的慢性病管理还应确保服务提供者在提供服务时有据可依，有证可循，决策支持。尤其对于一些基层机构，相比较相关专家对慢性病特殊情况最新最优的防治方案及相关技能，基层工作者仍有明显差距。因此，拥有及时更新的决策指南使卫生工作人员及时获取、学习和掌握相关内容是成功的卫生服务系统的重要保障。正如Gruman等[13]认为癫痫患者最初通常是由那些临床经验极少的基层医务人员诊断和管理的，对于这种情况需目前有力的决策指南协助基层医务人员才能做出最正确的决定，提供最佳服务;其次，面对患者各种复杂情况和各种的需求，科学的指南常是卫生服务工作人员实践的有效依据。具体落实对策：将专家的专业知识和初级卫生保健进行整合;运用目前被证明行之有效的教育手段;鼓励患者积极参与到标准的学习中，使其更好地了解到在管理中给予自己的一些干预措施和检查、筛查项目的合理性;将该指南落实到临床信息系统、各项服务流程、患者相关的评价工具同时配合医疗相关专家和权威人士的教育宣传可提高指南的依从性。
2.3.6 临床信息系统
将整个慢性病保健系统紧密结合在一起。临床信息系统中有关患者及相关疾病的各项及时、有用的信息是提供高质量卫生服务的重要保证，尤其是那些以人群为基础的服务方法[14];对整个保健过程起到监督作用，有助于计划的保健方案的实施;通过与上述标准指南对比，提醒工作人员给予患者必要的服务内容，并给患者提供个性化实施方案;提高服务过程的透明度，增加患者对计划的保健服务的依从性和信任度;检测团队和整个系统的工作执行情况并对工作人员起到反馈作用;识别潜在的高危人群及还应得到更多关注和服务的患者，及时采取有效服务和预防措施。
通过上述措施的实施，最终目的是能够拥有主动的、充分掌握信息的患者和准备充分、技术全面的服务团队并能够进行高效的互动交流协作，共同对慢性病进行有效的管理，提高患者健康产出，“共同创建健康”[15]，进而改善我国慢性病现状。但在具体应用时6个基本要素是否包含的元素越多，保健质量越好还未得到统一定论。Parchman等[16]发现在糖尿病患者管理中包含慢性病保健模型元素越多，糖尿病患者HbA1c得分及心脏疾病发病率就越低。一些研究结果却未能得到相同结论，如Si 等[17]通过对澳大利亚本土的社区人群进行研究，结果发现6个要素中的4个(卫生保健机构、社区、提供服务设计、临床信息系统)对糖尿病患者健康改善有独立显著作用。还有相关研究显示自我管理支持和临床信息系统在提高患者健康产出方面可能更有实质性意义[18]。但值得肯定的是各要素之间只有相互协调，才能为患者提供有效服务，改善患者的健康状态。
3 慢性病管理模型的效果评价
在过去的十多年，国外多家卫生保健机构通过参加BTS协作项目或后续的一些机构运用卫生管理模型对慢性病服务系统进行重新设计。但人们最关心的事情是通过这些项目的实施，是否有可改善慢性病患者的健康产出及降低患者医疗成本—成本—效应分析的证据可循。
3.1 慢性病患者健康产出效果评价
健康产出是所有疾病管理最直接、最重要的指标。任何干预方案的实施最终的目标是改善疾病状况，提高健康产出，慢性病管理模型也不例外。
大量研究表明应用慢性病管理模型对系统重新设计，为患者提供服务都能显著改善患者健康状况，提高生命质量。Coleman等[19]通过对2000至2008年运用慢性病管理模型的研究进行系统分析，结果显示，患者的临床结果如生命质量，相关临床症状及生物学指标与对照组相比都有显著改善。Smith等[20]利用慢性病管理模型为哮喘儿童提供服务。研究结果表明，与对照组相比，患者及家属能更主动地检测呼吸峰值流量和参与行动计划的制定，健康状况明显得到了改善。
虽然大量研究结果都显示了慢性病管理模型在患者健康产出方面有明显的改善作用，但在部分研究结果中仍未得到阳性结果。在Homer等[21]的儿童哮喘的随机对照临床试验(RCT)研究中，实验组和对照组在健康改善方面并未得出明显的统计学差异。Chin等[22]通过记录糖尿病患者研究期间的医疗记录，对美国中西部19个社区卫生服务中心糖尿病患者进行了研究，结果显示在管理过程中，患者的一些关键指标如调整后的比值比、足部、眼部检查结果都得到明显改善，但一些中间结果如血糖、血压等却未得到改善。同样，Landon等[23]做了类似的研究，结果也同样显示在哮喘和糖尿病患者一些过程测量指标如哮喘患者使用抗炎药物的依从性，糖尿病患者足部筛查结果都有明显改善，但HbA1c、血压值等中间结果指标没有显著变化。为了证实上述结果，Chin等[24]对34个社区再一次展开为期3年的干预评价，然而在项目实施的第二年，研究结果证明在之前的中间结果如HbA1c、低密度脂蛋白(LDL)水平都表现出了显著改善。通过上述研究，也告诉我们在慢性病管理模型的实施中，提供持续性的服务及随访的重要性，资源及研究时间的不足都有可能使研究结果产生误差甚至相反。
3.2 慢性病管理模型成本—效益评价
一项干预方案能否有效的实施并被广泛采纳和推广，除了改善患者的健康产出外，还应符合相应的成本—效益原则。Sack等[25]运用慢性病管理模型对慢性肠病住院患者进行管理，结果显示，与接受传统服务方式的患者相比，试验组的住院率、专家门诊就诊率及由此产生的医疗费用都明显降低。Gilmer等[26]认为对心脏病及糖尿病患者依据慢性病管理模型进行管理可明显降低患者总的医疗成本。但Huang 等[27,28]认为医疗成本的降低可能归功于保险公司或相关承保人而非使用模型改善疾病控制的结果，同时认为对疾病的有效控制，如降低白内障晚期患者失明风险及冠心病患者后遗症风险率等，最终提高患者的伤残调整生命年，从而提高了整个社会效益。
对于慢性病管理模型的评价工作，国内外还处于发展阶段，进一步的完善工作还有待于更多研究的开展。
4 前进之路
慢性病管理模型在我国的应用还处于萌芽阶段，还未达到普遍认同和广为传播，仍有许多工作需要进一步加强和改善。笔者总结了以下几方面的内容。
1)争取政府政策支持，加大对慢性病防治工作的投入。慢性病防治工作是一项亟待解决的公共卫生问题，政府应成为慢性病防治资金投入的主体并要求主管部门能够明确慢性病防治过程中资金的来源及相应的投入额度，以确保投资比例并确保到位。一个观念先进、责任明确的政府领导层及由此形成的一系列政策，组织结构及合理配置的卫生资源是慢性病防治活动顺利展开的有力保证[29]。
2)提高认识，促进观念上的转变。慢性病管理模型在我国作为一个新的内容，无论是患者还是医务人员一开始都难以接受。因此，一方面应鼓励患者积极参与到慢性病管理模型学习之中，明确团队中的分工和各项管理的运行机制，让患者逐步接受这样一个既有医务人员又有非医务人员参与的服务模式中;另一方面，医务人员也应转变观念，注意团队协作，能够积极主动放弃一些自己的责任，并意识到这种放弃并不是对其不信任，而是让他们有更多时间处理一些更为棘手的问题，更好的发挥他们的价值，保证高质量的服务。
3)积极探索中国特色的慢性病保健模型并设计科学、严格的试验方法对其效果进行评估。虽然慢性病管理模型在国外已广为使用并得到显著效果，但针对我国具体国情是否仍然有效，还有待于进一步的实践检验，也有必要将我国居民的具体生活习惯，文化背景，价值理念等因素进行综合考虑制定出符合我国发展，对我国慢性病管理行之有效的本土化慢性病管理模型。通过严格、科学的试验设计在一些有条件的地区优先开展示范研究，并评价其效果。
4)提高社区慢性病管理人员水平和能力，拓展非医务人员在慢性病管理中的作用。国内外开展慢性病防治工作的实践证明，重视提高慢性病项目工作人员的专业知识和管理实践水平是提高慢性病管理的关键因素[30,31]。目前，我国社区慢性病管理人员整体水平和素质还不够高，特别是在一些偏远地区，现状更是令人担忧。因此，加强对我国慢性病防治工作人员的培训，引进高层次人才，培养一批有经验的学科带头人，同时鼓励和支持非医务人员的加入，通过有针对性的短期培训，使其快速上岗，各司其职，提供高质量、有效的服务。
5 结语
总之，针对慢性病的防治工作，虽然我国已做出了很大努力，特别是近10年来也取得了显著的成效，但我国慢性病形势仍然很严峻，防治工作依然任道而重远。参考国外有效的慢性病管理方法，并综合考虑我国国情，探索出一条有效解决我国慢性病管理现状的中国特色的慢性病管理模式，是实现我国医改目标，促进健康公平性的重要前提，也是实现以人为本、和谐发展目标的重要保证。
参考文献
[1] 李立明, 吕筠. 中国慢性病研究及防治实践的历史与现状[J]. 中国流行病学杂志, 2011, 32(8): 741-745.
[2] Wang L, Kong L, Wu F, et al. Preventing chronic diseases in China[J]. Lancet, 2005, 366(9499):1821-1824.
[3] Marquez P, 王世勇. 2011年中国慢性病流行现状及预防[R]. 华盛顿: 世界银行, 2011: 1-46.
[4] 杨金侠, 马青连. 我国社区慢性病综合防控战略框架构建[J]. 中国卫生经济, 2011, 30(7): 55-58.
[5] Improving Chronic Illness Care. Overview of the Chronic Care Model[EB/OL]. (2004-10-20)[2012-5-8]. http://improvingchroniccare.org/change/model/components.html. Accessed October 20, 2004.
[6] Pritchett E. Matching funds from the federal government for Medicaid disease management: dietitians as recognized providers[J]. J Am Diet Assoc, 2004, 104(9): 1345-1348.
[7] 郑岸英. 慢性病保健模型在社区常见慢性病疾病管理中的应用研究[D]. 杭州: 浙江大学, 2011: 26-32.
[8] Austin B, Wagner E, Hindmarsh M, et al. Elements of effective chronic care: a model for optimizing outcomes for the chronically ill[J]. Epilepsy Behav, 2000, 1(4): S15-S20.
[9] Von Korff M, Gruman J, Schaefer J, et al. Collaborative management of chronic illness[J]. Ann Intern Med, 1997, 127(12): 1097–1102.
[10] British Medical Association. Improved self-care by people with long term conditions through self-management education programmes [R]. Lodon: Patient Liaison Group and General Practionters Committee, 2007: 9-11.
[11] Lorig K, Holman H. Arthritis self-management studies: a twelve-year review[J]. Health Educ Q, 1993, 20(1): 17-28.
[12] Fu D, Fu H, McGowan P, et al. Implementation and quantitative evaluation of chronic disease self-management programme in Shanghai, China: randomized controlled trial[J]. Bull World Health Organ, 2003, 81 (3): 174-182.
[13] Gruman J, VonKorff M, Reynolds J, et al. Organizing health care for people with seizures and epilepsy[J]. J Ambul Care Manage, 1998, 21(2):1-14.
[14] Greenlick MR. Educating physicians for population-based clinical practice[J]. JAMA, 1992, 267(12): 1645-1648.
[15] Coulter A, Ellins J. Patient-focused interventions: A review of the Evidence[R]. London: The Health Foundation, 2006: 90-92.
[16] Parchman ML, Zeber JE, Romero RR, et al. Risk of coronary artery disease in type 2 diabetes and the delivery of care consistent with the chronic care model in primary care settings-A STARNet study[J]. Med Care, 2007, 45(12): 1129-1134.
[17] Si DM, Bailie R, Connors C, et al. Assessing health centre systems for guiding improvement in diabetes care [J]. BMC Health Serv Res, 2005, 5(8): 56.
[18] Sperl-Hillen JM, Solberg LI, Hroscikoski MC, et al. Do all components of the chronic care model contribute equally to quality improvement?[J]. Jt Comm J Qual Saf, 2004, 30(6): 303-309.
[19] Coleman K, Austin BT, Brach C, et al. Evidence on the chronic care model in the new millennium[J]. Health Aff (Millwood), 2009, 28(1): 75-85.
[20] Mangione-Smith R, Schonlan M, Chan KS, et al. measuring the effectiveness of a collaborative for quality improvement in pediatric asthma care: does implementing the chronic care model improve processes and outcomes of care[J]. Ambul Pediatr, 2005, 5(2): 75-82.
[21] Homer CJ, Forbes P, Horvitz L, et al. Impact of a quality improvement program on care and outcomes for children with asthma[J]. Arch Pediatr Adolesc Med, 2005, 159(5): 464-469.
[22] Chin MH, Cook S, Drum ML, et al. Improving diabetes care in midwest community health centers with the health disparities collaborative[J]. Diabetes Care, 2004, 27(1): 2-8.
[23] Landon BE, Hicks LS, O’Malley AJ, et al. Improving the management of chronic disease at community health centers [J]. N Engl J Med, 2007, 356(9): 921-934.
[24] Chin MH, Drum ML, Guillen M, et al. Improving and sustaining diabetes care in community health centers with the health disparities collaborative[J]. Medical Care, 2007, 45(12): 1135-1143.
[25] Sack C, Phan VA, Grafton R, et al. A chronic care model significantly decreases costs and healthcare utilisation in patients with inflammatory bowel disease[J]. J Crohns Colitis, 2012, 6(3): 302-310.
[26] Gilmer TP, O’Connor PJ, Rush WA, et al. Impact of office systems and improvement strategies on costs of care for adults with diabetes[J]. Diabetes Care, 2006, 29(6): 1242-1248.
[27] Huang ES, Brown SE, Zhang JX, et al. The cost consequences of improving diabetes care: the community health center experience[J]. Jt Comm J Qual Patient Saf, 2008, 34(3): 138-146.
[28] Huang ES, Zhang Q, Brown SE, et al. The cost-effectiveness of improving diabetes care in U.S. federally qualified community health centers[J]. Health Serv Res, 2007, 42(6 Pt 1):2174-2193.
[29] 陶利平, 谢莉, 刘晓平, 等. 社区慢性病管理实践的文献综述[J]. 中国卫生事业管理, 2006, 22(7)：427-429.
[30] 葛彩英. 北京市方庄社区慢性病管理情况调查[J]. 中国全科医学, 2011, 14(4): 426.
[31] 孙泰陵. 社区慢性病综合管理防治实践[J]. 中国全科医学, 2010, 13(16): 1726-1728.