论文摘要：股骨干骨折尤其是粉碎性骨折，钢板内固定后，对骨折端骨质血供的干扰，愈合时间延长，骨性愈合时间仅依据临床不痛，可行走，X线片骨折线消失是不全面的。当X线片上骨折线消失，而且髓腔再通后，提示骨折外周骨痂坚实并开始塑形，恢复骨质生物力学承重强度，才是取出钢板的重要依据。本组有10例患者内固定取出偏早。
关键词：骨折
股骨干骨折是临床上常见的一种创伤骨折，约占全身骨折的6%，多发生于青壮年，绝大部分以手术治疗为主，而采用切开复位加压钢板内固定在基层医院占较大比例，钢板取出后发生再骨折，其发生率在1%～10%，它已成为临床骨科关注和需预防解决的课题，作者自1988年1月至2005年8月共收股骨钢板内固定取出再骨折16例，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例中男13例，女3例;年龄22～51岁，平均33.9岁;股骨干骨折中下段12例、股骨中上段骨折4例、均为粉碎性骨折;闭合性骨折14例、开放性骨折2例;行急诊或择期手术，均采用加压钢板内固定，选用加压钢板为9～11孔，所有病例未行自体骨移植，其中外院转入7例。取钢板时间11～14个月4例，15～18个月6例，18～24个月4例，>24个月2例。发生再骨折的时间为钢板取出后13 ～122d，平均46d。再骨折部位：下位钉孔处10例，原骨折处6例。
1.2 再骨折的治疗方案 (1)保守治疗：原再骨折断端成角畸形，膝关节活动度<60° 2例，再骨折轻度成角2例，试行手法复位，达到再骨折前骨折对位对线关系，石膏外固定3～5个月后在保护下进行功能训练;(2)手术治疗：10例采用带锁髓内钉加植骨，2例用加压钢板调整位置加植骨。对于手术后骨折稳固的患者进行早期功能训练。
1.3 治疗结果 4例保守治疗患者，随访骨折完全愈合时间为8～12个月，2例关节强直于功能位，2例膝关节屈曲仅70～80°;12例手术治疗的病例，随访完全愈合时间为6～10个月，有4例不同程度屈膝功能受限，余关节活动良好。
2 讨论
2.1 再骨折的原因 (1)钢板固定致股骨局部骨质疏松：线形加压钢板置于股骨外侧皮质骨，约与骨干周径20%密切接触，干扰和阻碍皮质骨的血液供应，使钢板下皮质骨持续性缺血，导致局部骨代谢障碍继发骨质疏松，骨质疏松的出现与钢板下皮质骨的骨吸收，坏死骨和数量直接相关。胶原纤维和羟基磷灰石有序排列使骨具有良好的生物力学性能，接骨板导致皮质骨不仅有严重的骨丧失而且有骨胶原纤维排列紊乱，接骨板下骨力学结构出现紊乱现象也被朱振安等[1]的实验证明，骨结构的紊乱可能是固定段股骨力学强度下降的主要原因，也是引起内固定取出后发生再骨折的重要因素。(2)应力遮挡效应及应力集中：骨折线消失只是骨折愈合的影像学表现，骨折生物力学性能的恢复，需要一个长期而复杂的渐进承重锻炼骨质塑形过程。取出内固定物后遗留的钉孔也是承重长骨较薄弱和应力集中部位，取内固定术本身又是导致骨折处血液供应减少，短暂缺血，过早负重及承重活动，造成钉孔处骨折，本组有7例。(3)全身代谢病引起骨骼脆性增加：临床常见的为骨质疏松症，及糖尿病，女性中老年人多见，也是钢板取出后再骨折风险因素，本组无此类病例。(4)关节功能欠佳和肌肉萎缩：患肢钢板固定后长时间休息，使相应的关节功能活动减少，以及肌肉粘连，萎缩，致关节功能受限，取出内固定后，如果不适当增加关节活动强度，强行手法等驱动活动，可引起再骨折。Seiman认为发生股骨再骨折的患者，屈曲<45°，关节活动受限，在骨折部位形成一个较长的杠杆力臂，而易发生再骨折，部分患者术后卧床时间较长，下肢肌力不平衡，肌肉萎缩后张力下降，肌肉负荷降低，亦易导致再骨折，本组有2例此类病例。下肢骨折后力线改变，取出内固定后，原骨折部位在杠杆应力下易再骨折，本组有2例此类病例。(5)过早拆除内固定：股骨干骨折尤其是粉碎性骨折，钢板内固定后，对骨折端骨质血供的干扰，愈合时间延长，骨性愈合时间仅依据临床不痛，可行走，X线片骨折线消失是不全面的。当X线片上骨折线消失，而且髓腔再通后，提示骨折外周骨痂坚实并开始塑形，恢复骨质生物力学承重强度，才是取出钢板的重要依据。本组有10例患者内固定取出偏早。
2.2 再骨折的预防 (1)内固定方式的选择：针对加压钢板存在的应力遮挡，应力集中，偏心固定，直接接触面大等存在的缺点，临床上使用要严格掌握手术适应症，股骨干骨折首选交锁髓内钉，强调生物性固定，尽量保护骨折块的血运，减少软组织的损伤，术后早期恢复关节功能。但加压钢板固定具有特殊的适应证，如多发创伤患者，体位难以使用髓内钉，青少年防止骨骺损伤，不宜使用髓内钉，颅脑损伤时经常抽动，可用钢板固定，防止骨折部位进一步损伤软组织和皮肤，即是使用钢板，也要用有限接触动力加压钢板(LD-DCP)和点式接触固定(PC-FiX)以及LISS等全新概念的生物学钢板固定系统。(2)内固定取出的时机：青壮年发生股骨干骨折大部分是高能量的创伤，其骨折愈合并发症的发病率高于低能量骨折，骨折愈合后的机械力学特性依赖于愈合骨痂的特性。骨折愈合强度和硬度与连接骨折块的新骨形成的数量致密度相关，股骨较其他长骨承受更大的应力和扭曲力，股骨远端，随年龄的增长，骨代谢的迟缓和弹性模量减低，对应力的承受比骨干要差，如骨折愈合强度不够，钢板拆除后骨生理和生物力学强度改变，遗留钉孔的应力集中，再骨折比例比其他长骨要高。若在术后1年内取出钢板，则因骨痂未成熟，有发生再骨折的危险[2]。所以应推迟钢板取出时间，应在X线摄片提示骨性愈合、骨痂生长坚实、并可见髓腔和外骨痂开始塑形后取出，这对粉碎骨折尤为重要。本组有2例分别在2、4年后取钢板，发生再骨折。所以内固定取出时间并不是发生再骨折的直接原因，但取出过早使再骨折率明显上升。(3)术后防护措施：在钢板取出后，应采取必要保护性措施，如小夹板固定，扶拐行走等。王亦璁建议[3]，一般在取出钢板3～4个月内避免过度负重。
参考文献
1 朱振安，戴克戌，裘世静，等. 坚强接骨板取出疏松骨结构修复的实验观察. 中华骨科杂志，1994，14(1)：4.
2 荣国威，王承武. 骨折. 北京：人民卫生出版社，2004.971.
3 王亦璁. 骨与关节损伤. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2005.911～912.
4 马锁坤，周国顺，管国华，等. 交锁髓内钉治疗股骨骨折骨不连. 浙江临床医学，2003，5(4)：285～286.