用药指导标签在门诊药学服务中的效果
摘要：目的：为用药指导标签服务应用于门诊药房提供参考。方法：根据国内外权威处方集、药品说明书及权威治疗指南研发医院自主的用药指导标签，药师依托用药指导标签对患者用药过程的关键点进行简短口头指导与书面交待，比较不同科室患者在简易药学标签服务后与用药指导标签服务后的药物相关问题知晓率。结果与结论：通过用药指导标签服务，门诊各科室就诊患者用药知晓率明显提升。用药指导标签的应用推进了标准化药学服务，提高了药师服务能力，保障了患者安全合理用药。
本文源自中国药业,2020,29(16):40-43.《中国药业》杂志是经国家科委和国家新闻出版总署批准在国内外公开发行的综合性医药科技学术刊物，由国家食品药品监督管理局主管、重庆市食品药品监督管理局主办、中国药业杂志社编辑出版。2006年4月由月刊改为半月刊，现每期80页。
用药指导标签服务是指药师在调配药品时，将医嘱用患者易懂的语言打印出来贴在药盒上，同时给患者必要的口头解释和补充用药指导[1]，让患者用药更有依据[2,3,4]。随着我国社会医疗保障体制改革的深入，公众对药品合理使用问题也更加关注。我院门诊西药房一直采用前后柜台调剂模式，由前台药师在发药时粘贴简易药学标签，注明药品用法用量，并进行口头用药交代，但因标签尺寸有限，仅能标注用法用量，无法以书面形式向患者表述药品的服用时间、疗程、注意事项、不良反应、药物相互作用等关键信息，又因医院门诊量巨大，药师发药交代在实际工作中无法面面俱到，造成患者用药知晓率低，依从性欠佳。
原国家卫生和计划生育委员会2017年7月12日发布《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》，要求将用药管理要求通过信息化手段予以体现，为患者提供优质、安全、人性化的用药指导服务，保障用药安全[5]。有研究指出，具有某种药品使用经验且同时阅读了用药指导标签的患者能更合理地使用药物[6]。为在新“医改”形势下满足患者对用药交代和医疗服务效率的双重需求，确保门诊患者合理、安全用药，我院药学部基于门诊患者理解能力实施了以粘贴机打用药指导标签为核心的门诊药学服务模式，以提升患者的用药知晓率，确保用药安全有效。
1、方法
1.1用药指导标签设计
我院用药指导标签基本部分包括患者姓名、药品名称、规格数量、用法用量，其中用法用量由连接医院信息系统(HIS)的终端打印机根据临床具体医嘱生成(结构见图1)。另附有药师提示语部分，该部分的常规提示语借鉴英国国家处方集(BNF70)[7]的患者用药指导标签部分(示例见表1)。2018年7月起，我院用药指导标签增加了微信二维码，患者取药后，同时得到粘贴在药盒上的用药指导单和一张二维码指导单，微信用户可扫码添加程序查阅药品种类及具体说明，同时了解自身就诊史、用药史及用药时间提醒。用药指导标签药学服务手机界面见图2。用药指导标签中其他个性化提示语内容由一线药师与住院药师依据药品说明书与实际工作中患者理解能力进行讨论汇编(示例见表2)。我院药师个性化提示语包括特殊用药时间、剂量变化、安全提示、注意事项等分类信息，根据信息的重要程度在药师提示语部分显示1～4条不等。尚有少数药品未注明药师提示语，如葡萄糖粉剂、聚乙二醇散剂等，由于用法特殊，需由药师在发药时特殊交代。由于人体的乙醛脱氢酶被抑制后常需4～5d才能恢复，为确保患者的安全，我院要求患者使用头孢类抗生素前后7d避免饮酒，并在药学服务标签中明确警示。
图1用药指导标签结构
1.2用药指导服务流程
借助信息化手段，医嘱前置审核药师可从药学服务平台获得处方审核结果信息[8]，如审核结果合理，系统自动打印用药指导标签。该标签采用单面胶纸，发药时由药师审核后，贴于药盒适中部位，保证一品一签。对于特殊说明的内容，由药师在标签处的药师提示语部分特殊注明重点提示。服务流程见图3。
1.3评价方法
由4名前台药师于2019年6月中选定的20个工作日(均为周一至周五)内调查当值门诊共15个科室完成取药患者的用药知晓率，2名药师在粘贴传统简易药学服务标签后询问患者是否知晓所用药物用法用量及医嘱标注内容，必要时要求患者复述用药指导标签中提示语大意;另2名药师在进行用药指导标签药学服务后对患者重复上述调查，将不了解用法用量或再次就用药相关问题询问药师的患者计为不知晓。分别记录并比较两组患者的用药知晓率。
表1用药指导标签药师常规提示语内容示例
2、结果
结果见表3。
3、讨论
3.1特色
内容灵活，可随时完善:我院自主研发的用药指导标签打印系统无缝连接HIS及医嘱审核系统，根据不同医嘱生成不同给药方式，特殊用法用量均在患者指导标签中体现，给予患者用药建议及提示[9]。如调脂药非诺贝特与依折麦布的指导标签可根据医嘱决定睡前服用或随餐服用，弥补了药品说明中相关事项的缺失。常见安眠药劳拉西泮的服药时间在诊断为抗焦虑时可自动调整为医嘱中的早上或中午服用，并由前台药师向患者做特殊用药交代。熊去氧胆酸胶囊在症状为胆结石时用法为每晚睡前服用，胆汁淤积性肝病时为早中晚3次服药，药学服务中指导标签如发现可完善或错误内容，如初始设计时部分药物用量显示毫克或眼药显示微升数量引起患者误解，则由一线药师立即通知信息药师在系统中修改。
图2用药指导标签药学服务手机界面
表2用药指导标签药师个性化提示语内容示例
表3各临床科室简易药学标签服务与用药指导标签服务效果比较
图3门诊用药指导标签服务流程
重点突出:我院用药指导标签中对17种外观相似及易错药品进行星标提示，如心血管系统用药地高辛和胺碘酮片，由于两药同为一家药厂生产，外观大小极为相似，如发生混淆将对患者心血管系统产生严重后果，在机打指导标签中加入实心星标提示，可进一步警示前台药师，避免配药差错;对共计11种“4+7”带量集中采购政策后产生的一品多规品种，如硫酸氢氯吡格雷片25mg,75mg(国产)及75mg(进口)，品规不同而名称相同，也易造成调剂差错，指导标签在药品名称后进行花星号提示，提醒药师在粘贴指导标签核对药品生产厂家及规格剂量时避免混淆。
可随时更新改进:药师通过合理用药软件可随时监控并干预用药指导标签[10]，不仅使药师提示语落实为文字形式，提高了多重用药患者的依从性，也可根据药品种类及最新治疗指南更新而自主设计，并及时维护，增强药师服务工作的目的性、主动性，也促使药学工作者提高自身业务水平，积极掌握大量最新的药学情报信息资源。
3.2不足
缺乏标准化、规范化的设计标准:目前，美国、澳大利亚、欧洲和新加坡在患者药品说明书及用药指导的设计和实践方面较成熟。我国大型三甲医院常见的大窗口大柜台模式，导致门诊药师与患者的沟通不足，用药交代无法面面俱到，这是造成我国药品调剂及服务质量与发达国家存在差距的重要原因[11]。我国施行药品标签服务的医疗机构有限，标签内容及格式各异，尚未形成较完善、符合国情及患者综合健康素养和阅读能力的用药指导标签设计标准。据此，我院药学部主要参考国外权威处方集，在个性化提示语部分以药品说明书和权威治疗指南为基础，结合医师、一线药师及患者意见不断反馈形成标签规范化提示语，但仍具有一定主观性，如一线药师尚未对提示语中“安全性”和“依从性”等用药关键问题的优先排序及要求口头交代的标签外内容标准表述方式达成共同意见。近期，随着我市“4+7”带量采购政策的落地，一品多规的药品数量回升，因政策影响已逐步取消了部分药品标签中的商品名，对于已经熟悉用标签而不是处方核对的一线药师存在潜在的发药差错风险。
用药剂量尚不能随时间调整:我院是以中枢神经科为特色的大型综合性医院，帕金森综合征(及其并发症)、痴呆、癫痫、精神疾病患者的用药存在潜在的用药问题[12]，根据我院情况总结了针对该患者群的特殊药师提示语，但该类患者常在首诊及恢复期存在按口头医嘱增减剂量的情况，用药依从性不佳，仍有33.5%的患者无法准确叙述医师随时间调整的用药剂量，时间及频率的口头或手写医嘱。由于门诊开药医嘱系统只能开具固定剂量，打印出的用药指导标签对该类神经科初诊患者不实用，目前尚需高年资医师对典型的10余种涉及剂量调整的药品做特殊交代，包括口头交代及书面交代，确保患者的用药依从性，对于需要随时间调整用药剂量的患者，尚不适宜应用固定的用药指导标签服务。
其他:由于现有设备条件所限，用药指导标签字号偏小，关键内容无法突出打印或黑框警示，部分自主设计的药师提示语尚缺乏权威标准等，眼科患者在知晓率调查中由于高龄及散瞳等原因看不清打印字迹[13]，常在药师交代用法后再次要求药师帮助其手写用药注意事项。调查中，内分泌科、心内科等科室由于存在大量慢病患者，其用药知晓率本身较高，部分患者并不需要粘贴用药指导标签，而现有条件下门诊患者尚不能做到按科室分窗口取药，百分之百粘贴用药标签的药学服务模式造成了一定程度人力物力资源浪费。对于用药知晓率本身较低科室的患者，常需高年资药师在指导单根据实际情况书写特殊要求内容，以确保患者理解，药师常在取药高峰期过后才能真正做好上述工作，造成取药高峰期该部分患者药学服务时间相对不足。
缺少用药指导的统一标准是造成用药差错的根源，我院用药指导标签服务是对原有药学服务的进一步创新，使之更加信息化、标准化[14,15]。药师通过专业知识向患者提供药学相关服务[16]，有效地提高了药学服务水平及患者用药知晓率，切实保障了合理用药。同时，对于一些注意事项较多的特殊剂型，剂量随时间变化的药品，将进一步开发个体化的用药说明书，从而形成更完善的用药指导体系，力求在面积有限的标签上提供清晰、详细的用药信息[17]。
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