关节置换术患者快速康复护理路径构建

　　[摘要]目的:基于快速康复理念构建髋关节置换术患者的临床护理路径。方法:2019年10月～2019年12月，选取15名骨科快速康复外科的专家为咨询对象，在查阅文献、证据检索及评价分析的基础上，构建全髋关节置换术患者的临床护理路径指标，形成专家咨询问卷，应用德尔菲法对专家进行两轮咨询。结果:两轮咨询问卷的回收率均为100%，权威系数为0.86;变异系数为0.07～0.19，协调系数为0.33～0.64，差异有统计学意义(P<0.05)。结论:两轮咨询结果可靠，为全髋关节置换术患者的护理临床路径应用提供提供参考依据。

　　[关键词]全髋关节置换;快速康复外科;临床护理路径;德尔菲法

　　《护理与康复》(月刊)创刊于2002年，是浙江省卫生厅主管、浙江省护理学会主办，国内外公开发行的综合性护理技术类期刊，以“传递护理学信息，提高理论与技术水平，促进护理学科发展”为宗旨。在广大作者的呵护，读者的支持下，坚持质量第一，面向临床护士，不断创新，持续稳步发展。

　　全髋关节置换术(totalhiparthroplasty，THA)是临床上广泛应用的治疗股骨头坏死、股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎等关节疾病的有效手段。快速康复外科(Enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)是指基于循证医学证据，采用围手术期优化措施，减轻围手术期机体的应激反应，从而更好地预防术后并发症并加快患者术后恢复，缩短患者术后康复时间[1]。髋关节置换术患者快速康复可有效缩短患者住院时间，显著提高患者生活质量和满意，增加经济效益[2]。临床护理路径(Clinicalnursingpathway，CNP)是协助护理人员有计划、有目的、有预见性地进行护理工作的工具，包括入院、检查、治疗与用药、围术期和出院等多个环节，健康教育贯穿始终，在疾病发生、发展、转归过程中使患者对健康教育的需求可以得到满足[3]，配合各项治疗与护理，提升依从性，从而达到最佳的治疗和护理效果。本研究将快速康复外科理念应用于髋关节置换术诊疗护理环节中，构建髋关节置换术患者快速康复的临床护理路径，以期规范护理行为和提升护理质量，为进一步促进骨科快速康复的发展提供参考依据。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料:

　　本研究成立了包括骨科学、护理学、康复学和麻醉学在内的9名医疗护理专家(其中正高职称2人，副高职称3人，中级职称1人、初级职称2人)的临床护理路径核心小组，主要任务是文献查阅，在文献回顾、证据分析等基础上，制定全髋关节置换术患者快速康复的临床护理路径条目框架，编制专家咨询表，遴选函询专家，回收问卷，数据分析，整理并提取意见。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

　　1.2临床护理路径构建方法

　　1.2.1文献回顾:本研究以“髋关节置换术”“快速康复”“临床路径”“临床护理路径”及其同义名词等的中英文单词为关键词，通过检索CNKI、万方、维普、PubMed、Embase、Co-chraneLibrary等数据库中2009年～2019年的相关文献，筛选并阅读大量文献，以循证为基础的系统评价性文献和较高质量的随机对照试验结果为主，同时重点参考国家卫健委颁布的2019年版的骨科临床路径中的“股骨头坏死人工髋关节置换术临床路径”及相关临床路径[4];参考2016年版《中国髋、膝关节置换术加速康复———围术期管理策略专家共识》等[5]和2018年版《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》[1]，及促进术后恢复学会(ERAS)发布的《2019年ERAS建议:全髋关节置换术和全系关节置换术围术期护理共识声明》[6]等。在循证的基础上通过文献回顾和证据分析筛选出质量等级较高的证据，作为构建全髋关节置换术患者快速康复临床护理路径中条目池的参考依据。

　　1.2.2病历回顾:系统回顾分析2018年1月～2018年12月收治于我院行髋关节置换手术患者48例，从中提取患者基本情况、诊疗护理项目(医嘱项目和非医嘱项目)、住院时间、住院费用、术前等待天数、并发症发生情况等信息，作为制定临床护理路径住院天数和医疗与护理项目的依据。

　　1.2.3确定专家小组成员:专家遴选遵循代表性和权威性原则，专家入选标准:①就职于三级甲等综合性医院，有丰富的骨科、外科、护理管理等临床工作经验;②在与骨科相关的临床医疗或护理领域工作15年以上;③专业技术职称在中级及以上;④具有本科及以上学历;⑤愿意参与配合本研究。本课题选取深圳、广州、佛山共15位专家进行咨询。入选专家包括骨科、关节科、康复、麻醉科主任共6名、大外科、骨科、手术室护士长共6名、骨科、康复科、麻醉科医生共3名。咨询专家中男性5人(33.3%)，女性10人(66.7%)，平均年龄为46.0±5.25岁;其中博士5名(33.3%)，硕士5名(33.3%)，本科5名(33.3%);高级职称6人(40%)，副高级职称6人(40%)，中级职称3人(20%)。

　　1.2.4编制专家咨询问卷:专家咨询问卷内容包括:①第一部分:简要说明研究背景、目的、填表说明及要求。②第二部分:THA患者快速康复的临床护理路径条目池，分为6个一级指标，24个二级指标，61个三级指标。要求专家按照Likert5级评分，对各项指标的重要性程度进行判定，判定等级为非常不重要、不重要、一般、重要、非常重要，分别赋予1～5分。同时设置“修改意见”栏、“需要增加的指标”栏和“专家建议”栏，请专家予以说明。③第三部分:专家情况调查表，由专家基本情况、包括学历、职称及专家对指标的熟悉程度和判断依据等内容。熟悉程度分为:很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉和很不熟悉，分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。判断依据按大、中、小三个等级依次赋值为实践经验(0.5、0.4、0.3)，理论分析(0.3、0.2、0.1)，国内外参考文献(0.1、0.1、0.1)，主观判断(0.1、0.1、0.1)。

　　1.2.5专家咨询:采用德尔菲专家咨询法，通过E-mail、微信或发放和回收纸质问卷征求专家意见。回收第一轮咨询问卷后，根据咨询结果，结合专家意见，经课题组成员讨论后调适、删除或增加条目，编制成第二轮咨询问卷发放给专家，收回问卷后对结果再次进行整理与分析，通过轮回征询及反馈，直至专家意见基本趋于一致时结束调查。本研究共完成两轮专家咨询。

　　1.3统计学方法:

　　采用SPSS20.0软件进行数据统计分析，采用专家积极系数、权威系数、专家意见的协调程度检验函询的可靠性。以重要性赋值均数、变异系数、Kendall's协调系数表示专家意见的协调程度，用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.1专家的积极系数、权威系数、协调系数:

　　两轮函询均发放函询问卷15份，回收15份，均为有效问卷，有效回收率为100%，表明专家对函询内容有较高的积极性。本研究中专家的熟悉程度系数为0.88，判断依据系数为0.84，权威系数为0.86。变异系数反映专家对某一条目评判意见的一致性，本研究两轮咨询各级指标的重要性赋值均数和变异系数，见表1。协调系数(W)表示专家对全部条目评价意见的协调程度，专家咨询意见协调程度结果见表2。

　　2.2专家咨询结果:

　　第1轮有12名专家(80%)提出修改意见和建议，第2轮有2名专家(13%)提出3条修改意见或建议。按照同意率>75%的标准，结合专家意见，查找文献，经临床路径研究小组成员讨论后，总结专家观点，修正原有观点，对条目进行修改、删除和增加。第1轮咨询:1级指标6个，2级指标24个，3级指标61个。1级指标无变化;2级指标删除条目8条，修改条目9条，增加条目4条，包含医嘱管理、健康宣教、药物管理、安全管理、护理措施和康复指导六大模块;3级指标中住院第1天护理处置中增加1条;术前日健康宣教增加3条;手术日在促进康复删除2条，患者安全中修改1条，增加2条;术后第2～3天促进康复增加2条;术后3～5d营养删除1条，增加1条，导管护理修改1条，增加2条;术后5～8d促进康复修改1条，增加3条;术后9～15d患者安全删除1条，健康宣教增加1条，出院日护理评估修改1条，增加1条，康复指导增加2条，健康教育增加1条。第2轮咨询:有专家提出营养指导内容应细化，包括每天蛋白质摄入的量化指导;指导正确的姿势和活动应具体为预防髋关节脱位的姿势和活动方法;需复诊的特殊情况应具体写清楚。确定后的临床护理路径1级指标6个，2级指标26个，3级指标64个。

　　3讨论

　　3.1函询结果的科学性:医疗护理工作者经验的合理综合以及循证医学证据的利用是临床护理路径设计的重要环节[7]。本研究采用文献研究、病历回顾、专家共识等方法构建全髋关节置换术患者快速康复的临床护理路径，严格把控专家函询实施质量，专家涉及医疗、护理、管理等多专业领域，较好地避免了因主观性、专业限制等因素而产生的偏倚。两轮专家函询回收率均为100%，专家的熟悉程度系数为0.88，判断依据系数为0.84，权威系数为0.86，均>0.70，表明专家积极程度、权威性较高，有较好的可接受信度[8]。两轮变异系数波动范围分别为0.12～0.19、0.07～0.13，均<0.25，说明专家意见趋向集中[9]。协调系数在0～l之间，W值越接近1，提示专家协调程度越好，对函询条目认同程度越高[10]。本研究两轮函询专家协调程度分别为0.33～0.57、0.47～0.64，具有较好的协调程度，P<0.01，差异有统计学意义，表明专家可信程度较高。

　　3.2构建全髋关节置换术患者快速康复的临床护理路径的必要性:随着老龄化社会的加速，老年人股骨头坏死、股骨颈骨折的发生率逐年上升，髋关节置换术现已成为老年人治疗髋部骨关节损伤的主要治疗手段。但髋关节置换术术后并发症较多，如疼痛控制不理想及康复锻炼不到位，易导致关节脱位，手术效果受到严重影响[11]。髋关节置换术患者的入院、围手术期及至出院的诊疗、护理环节中的全程健康宣教和康复管理显得尤为重要。近十余年来，我国对加速康复外科的理念及其路径普及和应用有了较为迅速的发展[1]。研究显示，采用快速康复路径可使髋膝关节置换患者实现手术后0～3d出院，能够有效降低患者应激水平，减少术后并发症、减轻患者疼痛程度，加快患者康复[12-14]。临床护理路径有助于规范护理行为，是促进护理质量的管理手段。同时临床护理路径使诊疗护理的程序性得到强化，加强护理规范，使护士有预见性地完成各项工作，具有积极的引导作用[15]。研究显示，快速康复临床护理路径能够有效提高全髋关节置换术后患者的康复效果[16]。因此，本研究通过文献研究，病历回顾以及参考指南证据，基于德尔菲专家咨询结果，规范地构建了基于快速康复理念的全髋关节置换患者的临床护理路径，为促进快速康复理念在全髋关节置换术护理应用提供实践依据。综上所述，本研究构建的全髋关节置换术快速康复临床护理路径涵盖内容全面、规范、详细、简便、易操作，可为快速康复理念在临床骨科护理应用提供科学指导和参考。但本研究仍属于探索阶段，有待进一步开展应用研究，不断完善本研究路径，为进一步规范骨科快速康复临床护理行为提供参考。