腹膜透析患者中医证型研究的文献特征

　　摘要：目的 对研究腹膜透析患者中医证型的文献进行特征分析，总结研究现状及趋势，以指导临床治疗和科学研究。方法 检索中国知识资源总库(CNKI)、中文科技期刊数据库(维普网)、中国学术期刊数据库(万方数据)，对纳入文献的基本信息、中医证候参考标准、临床试验研究方式、相关并发症、化验室指标等进行统计分析。结果 共纳入文献39篇，其中硕士毕业论文20篇(占51.3%)，研究中医证型与合并症、化验指标相关性的文献36篇(占92.3%)。腹膜透析患者中，本虚证以脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚较多，标实证以湿浊、湿热、血瘀证为多。涉及营养状态、透析龄、腹膜转运类型的文献较多，达26篇(占72.2%)。观察的疗效指标主要为血红蛋白、血白蛋白、尿素清除指数、C反应蛋白、甲状旁腺激素。结论 腹膜透析患者中医证型与病症、化验室指标的相关性比较受研究者重视，尤其以营养状态、血红蛋白、血白蛋白为主。另外，期待大样本的腹膜透析患者中医证候类型变化规律的研究。

　　关键词：腹膜透析;中医证型;文献特征分析

　　推荐：《中医药文化》创刊后始终以提高中医工作者的古代医学文献阅读和研究能力为办刊宗旨。自1993年第三期始，本刊将学习和研究医古文的着眼点，深深扎根于中华传统文化的沃土之中，以弘扬中医药文化、普及中医药古代文献知识为主，拓展视野，从不同角度帮助广大中医药工作者搞高医籍研究利用的能力，提高对中华优秀文化的鉴赏水准和自身的文化素养，成为雅俗共赏、格调高雅、国内唯一一本研究中医药文化的核心期刊。

　　腹膜透析是腎替代治疗手段之一，我国至2018年底登记存活腹膜透析患者86 264例，较1999年增长近20倍[1]。随着腹膜透析技术的不断完善及其优点的不断发掘，腹膜透析逐渐在终末期肾脏病的替代治疗中占据了重要位置。然而，由于腹膜炎、营养不良、电解质紊乱、脂代谢紊乱、肠道功能障碍、微炎症等并发症的出现，及人们对生活质量、认知程度、精神心理状态的关注，腹膜透析并发症的治疗日益受到关注。中医药是伟大的宝库，在腹膜透析治疗过程中，应充分发挥中医药的优势。但目前临床上对腹膜透析与中医证候分型之间规律的研究相对较少，虽认为其分布有一定的规律，但尚未有一致的结论，致使其治疗方案选择较为局限[2]。

　　本研究采用文献特征分析法，对已公开的关于腹膜透析证型研究的文献进行分析，了解目前研究的特点和趋势，使中医证型在腹膜透析中的分布情况更明了，为中医药在腹膜透析中的运用提供更多依据，使腹膜透析患者更大获益。

　　1 研究方法

　　1.1 资料来源与检索策略

　　数据检索自中国知识资源总库(CNKI)、中文科技期刊数据库(维普网，VIP)、中国学术期刊数据库(万方数据)。检索时间范围为建库至2019年7月。检索策略：腹膜透析AND(证型OR证候)。根据不同数据库的特点，制定与其相适应的检索策略。

　　1.2 纳入与排除标准

　　1.2.1 纳入标准 ⑴腹膜透析中医证型研究的相关文献;⑵期刊论文及博硕士毕业论文。

　　1.2.2 排除标准 ⑴会议论文、会议摘要、综述、个案报道;⑵数据重复发表的，仅保留最近1篇;⑶毕业论文与期刊论文重复的，保留毕业论文。

　　1.3 数据规范

　　制定相关资料提取表，并进行严格资料提取。数据库资料录入筛选过程由2位研究者独立进行，意见不一致时，通过讨论达成一致或者由第三方评判解决。

　　资料提取表内容包括题名、第一作者、发表时间、第一作者省份;临床研究患者数量、透析龄;中医证候参考标准;临床试验研究方式，横断面观察、相关性研究、前瞻性研究;相关指标与合并症，营养状态、残肾功能、腹膜转运类型、钙磷代谢紊乱、认知功能、抑郁、脂代谢异常、胰岛素抵抗;相关疗效指标，血红蛋白(HGB)、血白蛋白(ALB)、尿素清除指数(KT/V)、C-反应蛋白(CRP)、甲状旁腺激素(PTH)。

　　2 结果

　　共检索到相关文献196篇，其中CNKI、WanFang、VIP分别有138、34、24篇。查重后获得文献93篇，对文献摘要及题录进行初筛后得到文献82篇，选择符合标准的50篇文献下载全文后进行筛选，最终纳入39篇文献[3-41]。筛选流程见图1。

　　排除文献(n=32)

　　排除(n=11)：会议论文(n=8)，综述(n=1)，内容不符合(n=1)，期刊与毕业论文重复(n=1)

　　数据库检索获得相关文献

　　(n=196)

　　查重后获得文献(n=93)

　　阅读文题和摘要初筛获得文献

　　(n=82)

　　阅读全文复筛(n=50)

　　纳入文献(n=39)

　　其中，硕士毕业论文20篇(51.3%);研究中医证型与合并症、化验指标相关性研究的文献36篇(92.3%)，观察证型随腹膜透析时间变化规律的文献2篇(5.1%)，仅为横断面研究的文献1篇(2.6%)，共涉及横断面研究的文献33篇(84.6%)，同时涉及相关性和证型动态变化的文献7篇(17.9%)。所有研究均于国内进行。共涉及 4 693名受试者，文献中受试者数量最多的有306例，最少的有20例。

　　2.1 发表年份及第一作者所属省市

　　1989年，出现了关于中医药治疗腹膜透析证型研究的文献[6]，自2007年后，相关文献陆续出现。其中2008年发表数量达6篇[9，10，24-27]。

　　39篇文献的第一作者中，占据数量前两名的省份分别为湖北省(13篇)、广东省(6篇);北京市与山东省均有4篇，并列第三名;福建省、江苏省均有3篇，并列第四名。湖北13篇文献中，有10篇为硕士毕业论文。

　　2.2 中医辨证分型参照标准

　　27篇(占69.2%)参照中华中医药学会肾病分会2006年制定的《慢性肾衰竭的诊断、辨证分析及疗效评定》[42]，10篇(25.6%)参照2002年中国医药科技出版社出版的《中药新药临床研究指导原则》[43]中的慢性肾衰竭的中医证候诊断标准;没有明确说明中医辨证分型参照标准的文献有2篇(5.1%)，分别发表于1989年[6]和1996年[17]。

　　2.3 中医证型的研究方法分布

　　涉及中医证型与合并症、化验指标相关性研究的文献36篇(92.3%)，涉及横断面研究、腹膜透析前后证型演变研究的文献分别为33、7篇。中医证型横断面研究的文献中，对本虚证、标实证中的前两位证型研究分别进行统计，发现本虚证中，脾肾气虚证、脾肾阳虚证分别为22、21篇;标实证中，湿浊证、血瘀证分别为26、23篇(见表1)。

　　纳入的36篇中医证型与合并症、化验指标相关性研究的文献中，关于中医证型与营养状态、透析龄、腹膜转运类型、残肾功能研究的文献分别为12、9、5、3篇;研究抑郁状态、钙磷代谢紊乱、脂代谢紊乱、胰岛素抵抗各2篇;研究认知功能、容量状态、运动功能、便秘、腹膜超滤功能各1篇(见表2)。

　　2.4 观察指标

　　观察指标为HGB、ALB、KT/V、CRP、PTH分别为20、19、18、17、9篇(见表3)。

　　3 讨论

　　3.1 结果概要

　　本研究通过检索国内3个主要数据库，共获得相关文献196篇，最终纳入研究39篇。其中超过半数为硕士毕业论文;研究中医证型与合并症、化验指标相关性的文献36篇，超过了纳入文献总数的90%。从2007年以后，相关文献陆续出现，这与腹膜透析患者逐年增多有关，样本量满足中医证型研究成为可能。从2002年以后，文献中的中医证型均有参照标准。涉及腹膜透析前后证型变化的文献有8篇[6，9，15，21-23，32，39]。腹膜透析后本虚证以脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚较多，标实证以湿浊、湿热、血瘀证为多。中医证型与指标、合并症相关性文献中，涉及营养状态、透析龄、腹膜转运类型文献较多，占72.2%。观察的实验室指标涉及HGB、ALB、KT/V、CRP、PTH。

　　3.2 对临床医生及研究者的建议

　　腹膜透析作为常用肾替代治疗方式之一，具有保留残肾功能、感染风险相对低等优势。但营养不良、腹膜超滤衰竭等问题亦较常见，中医药在辨治这些合并症方面具有优势。关于腹膜透析患者的中医证型，与慢性肾衰竭患者有相同的部分，但随着透析龄、腹膜转运功能、脂代谢紊乱等的改变，其中医证型可能发生变化。本研究对现有公开的文献进行分析，对腹膜透析中医证型的参照标准、各证型分布情况、相关病症、疗效指标的研究进行统计总结，以期对临床治疗和研究提供更具体明确的指导和建议。

　　3.2.1 期待大规模的腹膜透析中医证型的研究 纳入的39篇文献中，硕士毕业论文高达20篇，大量研究将腹膜透析证型纳入研究生课题，可见腹膜透析中医证型研究较为复杂，工作量大，涉及因素众多，尤其涉及透析龄、腹膜转运类型、认知功能等，研究时间跨度大，需详细、周全地随访和收集资料。本研究纳入的文献中，即便作为硕士研究生毕业课题研究，最大样本量也只有306例，作为证型研究，受试者数量并不算充足。所以，虽然做了中医证型与相关指标、合并症的相关性分析，但并未得出确切的规律性。建议在将来要注重真实世界的研究，可以收集患者大量的、长期的随访信息，规模更大、证据资源更丰富，有望得出更准确的规律，以便予以更精准的治疗。在中医院的腹膜透析中心，辨证论治并不困难，也是中医师的基本素养，但很多腹膜透析中心设在西医院，医生也会给患者运用一些中成药改善症状，但这种运用很多时候并没有辨证作为依据，所以关于腹膜透析的证型研究具有现实意义。

　　3.2.2 腹膜透析前后中医证型变化的探讨 本研究纳入的文献中有8篇涉及腹膜透析前后中医证型改变的研究，例如文献[9，21，32，39]，提到在残余肾功能好的阶段，本虚证以脾肾气虚和脾肾阳虚为主，而在残余肾功能差的阶段，以气阴两虚和阴阳两虚为主。此类研究是希望通过对中医证型的分析，达到改善残肾功能的治疗目的，但研究者也提出目前研究需要进一步验证。其他关于中医证型与合并症、化验指标相关性的研究，也是期望能通过中医证型的改变，达到改善某些指标和合并症的目的。腹膜透析中医证型的变化规律需要将来更长时间、更大样本的研究。

　　3.2.3 关于中医证型与合并症、化验指标相关性研究的探讨 超过90%的文献为中医证型与合并症、化验指标相关性的研究。其中涉及营养状态及其相关的化验室指标(ALB、HGB)的文献最多，腹膜透析患者营养不良是临床常见问题，治疗方法较复杂，因此对其进行中医证型研究也是为了能更好地运用中医药辨证论治，以改善腹膜透析患者的生存质量。西医对疾病的诊断、治疗和疗效的评价有病理生理、理化检查等作为确切的依据，容易被理解。在中医临床工作过程中，影响证候判断的因素很多，不同的医生对同一名患者证候类型的判断也可能有差异。因此，研究者们积极探索将西医的相关化验指标、合并症与中医的证候类型进行相关性研究，作为证型诊断和疗效评价的客观标准，使中医证型研究更加客观化和规范化，这对明确证型的内涵与本质、建立完善的辨证体系具有重要意义。但想找出这种相关性研究的规律性非常复杂，需要一个漫长的过程，是研究的热点，同时也是难点。

　　4 结语

　　本研究纳入的文献均为中文文献，部分文献质量相对不高，研究结论的严谨性需待進一步探讨。注重中医辨证论治，给腹膜透析患者临床症状的改善提供中医药治疗的依据，以充分发挥中医药治疗的优势。

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　　(收稿日期：2020-03-19)