心理治疗在强迫症治疗中应用进展分析
[摘要] 强迫症是临床常见且病因复杂的精神疾病，其主要特征为反复出现的强迫思维和强迫行为，会对人们的心理健康、日常生活、人际交往造成一定的影响。强迫症的治疗是临床治疗中的难点，大部分患者发病之初未及时就医，发病时间与初次就诊时间相隔太久，会增加临床治疗难度，因此临床应加强对强迫症治疗的重视。在强迫症的治疗中，除了药物治疗外，心理治疗也相当重要。该文就强迫症的概念、表现、发病因素以及心理治疗方法进行综述，对心理治疗在强迫症治疗中应用进展进行分析。
[关键词] 强迫症;心理治疗;认知;行为;进展
强迫症(obsessive-compulsive disorder)为焦虑障碍中的一种[1]，亦是神经精神疾病，表现为有意识的强迫和反强迫并存[2]。强迫症具有病程迁延的特点，且发病率持续升高，15～44岁为该病的高发年龄段[3]，会严重影响到患者的日常生活及社会功能，降低其生活质量。近年来强迫症的治疗取得了较大的进展，新的治疗药物不断研发出，在一定程度上可改善强迫症症状，但存在不良反应多、成瘾性等不足，导致药物在临床中的应用受到了严重限制，故为心理治疗在临床中的应用提供了良好的空间及条件。心理治疗是一种专业性的助人活动[4]，其在神经症、心身疾病、人格障碍、行为障碍等疾病中具有重要作用，其干预特点在于能够矫正问题行为、重视症状的消除以及人格的改造[5]，有助于纠正患者的态度及行为，促使人际关系的调整及改善。对于强迫症患者而言，单纯的药物治疗效果并不能达到预期，临床遵循现代医学的生物—心理—社会医学模式，常在药物治疗的基础上实施心理治疗。该次综述了心理治疗在强迫症治疗中应用进展。
1 强迫症的概念及临床表现
强迫症一词最早于1866年由Moerl提出，我国于1994年将其纳入至神经症中。强迫症是一组以反复出现强迫思维、强迫行为为主要临床表现的神经精神疾病[6]，会导致患者出现焦虑障碍，对患者的睡眠质量、生活质量产生不利影响，且患者的正常学习、生活、工作亦会受到影响，进而导致患者出现强迫性人格障碍，严重者还会合并其他精神疾病。
2 强迫症的发病因素
2.1 环境因素
强迫症的病因比较复杂，个体身体素质、个性特征、健康状况、受教育程度等均与强迫症的产生存在相關性，另外环境因素是强迫症发生的重要影响因素。强迫症患者的年龄多在15～44岁，30%及以上的患者发病时间始于中学时期[7]，提示家庭环境、心理发育等与青少年强迫症的发生有关。青春期青少年的心理发育尚未成熟，在负性生活事件的刺激下会产生强迫症;另外存在完美主义倾向的个体出现强迫症的可能性更高。家庭功能不健全、父母管教过严会导致家庭氛围紧张，在儿童时期存在心理创伤，对其人格发展产生不利影响，加上父母人格特点的影响，会增加强迫症发生风险。学校在青少年成长中存在较大的影响，学校的教学环境、管理风格、教师的人格特点会影响青少年的人格发育，对学生的学习要求、学习成绩过于苛求，故易导致学生出现强迫症。除家庭环境、社会环境外，工作环境对成年人强迫症的产生存在较大的影响，随着社会竞争越发激烈、工作压力持续增加，人们在此种环境下工作，其主观幸福感会降低[8]，尤其是存在性格缺陷的群体更易出现强迫行为或心理。会计、审计、教师、医生等职业人群由于工作时精神高度紧张、反复地校对检查容易产生强迫症。
2.2 神经生化因素
目前临床上尚未完全明确强迫症的发病机制，但认为可能是由多种发病机制共同作用所致。五羟色胺、多巴胺、谷氨酸通路等中枢神经递质以及白细胞介素-10异常是诱发强迫症的重要因素[9]，其中五羟色胺可有效调节人类生理功能和行为活动，具有缓解疼痛、催眠等效果，五羟色胺水平的下降，会导致强迫症的产生;多巴胺会对人们的情绪、心理、运动、学习记忆等产生影响，当多巴胺水平异常时，会导致多巴胺系统生物过程紊乱，提示多巴胺转运体的突变、缺失同强迫症的产生有关;谷氨酸通路在兴奋传导中发挥作用，谷氨酸释放超量会导致兴奋性毒性作用，在大脑纹状体内蓄积，会诱发强迫症[10]。
2.3 心理因素
精神分析理论中显示，多数强迫症患者存在精神或心理创伤，在情感需求未得到满足的情况下易出现负性情绪，在某一负性生活事件的刺激下，压抑的负性情绪会向强迫症转化。另外强迫症患者多存在认知结构异常情况，在错误信念的诱导下会加重自身负面情绪[11]。
2.4 其他因素
临床还发现，强迫症的发生还与神经解剖学说、遗传因素、免疫因素等有关，提示在临床治疗强迫症时，应结合临床表现、发病因素采取对应的治疗方案，加强对心理治疗的重视。
3 强迫症的心理治疗
3.1个体心理治疗
(1)认知行为疗法。认知行为疗法是临床常用于治疗强迫症的有效心理治疗手段，通过暴露与反应阻止法、思维阻断法、系统脱敏法等认知行为疗法能够纠正患者的错误认知及行为，但暴露与反应阻止法需要患者直接面对引起症状的环境或刺激性因素[12-13]，且未采取任何防御手段降低负面情绪，患者承受的精神痛苦巨大，会影响患者的治疗依从性，导致患者选择放弃治疗，因此临床在不断探索新的认知行为疗法，具体包括如下。
①正念疗法：正念这一概念源于佛教禅修，是指有目的的、有意识的关注当下的一切，而对当下的一切又不作任何判断与反应。正念疗法是指以正念为核心的各种心理疗法的统称[14]，其应用在缓解负面情绪、治疗心理疾病可取得较好的效果。强迫症是焦虑障碍的一种常见类型，采用正念疗法进行治疗能够让强迫症患者从思维及行为上接纳当下发生的事件，在此期间患者不会受到剧烈的精神刺激，更容易被患者所接受，可作为强迫症心理治疗的新手段。
②认知应对疗法：认知应对疗法由胡宪章提出，认为强迫症患者的强迫观念是由个体内部的思维、冲动、怀疑所产生的，其附加含义为错误观念，对附加含义的阻止则是指强迫行为。强迫症患者在严重负性事件的影响下，由于错误观念及强迫行为的存在，会导致个体内心出现冲突，并导致强迫行为的出现，恶性循环的形成会导致疾病迁延不愈。超过90%的正常人均曾出现过强迫观念，但仅有小部分人会进展成强迫症，这是因为大部分正常人未把强迫观念与负性事件相联系，故未采用强迫行为来促使负性事件所带来的焦虑、抑郁情绪得到缓解。通过认知应对疗法能够帮助患者采用正确的方式应对日常生活中遇到的负性事件，减少强迫观念及强迫行为的产生。
(2)精神分析疗法。精神分析疗法又被称之为精神动力取向心理治疗，是一种以精神分析理论为基础对来访者无意识心理过程进行分析的心理治疗方法，其能够帮助来访者更好地对待目前的生活。强迫症的产生与患者儿童时期的家庭环境、社会环境等因素有关，在后天刺激下以强迫症的行为进行表现。精神分析疗法通过引导患者积极想象、自由联想、释梦能够挖掘出患者无意识动机、欲望、所遭受到精神创伤，通过合理的解释说明让强迫症患者正确认识到以往思维行为的可笑，从而帮助患者建立正确的认知行为模式。
①箱庭疗法：箱庭疗法又称之为沙盘疗法，是指让来访者在有细沙的特制箱子里随意摆放组合玩具来再现其多维的现实生活，通过创造意想及场景表达自己，是一种从人的心理层面来促进人格变化的心理治疗方法。张传海等[15]在其研究中写道，对1例13岁少儿强迫症来访者采用箱庭疗法有效降低了症状自评量表评分以及耶鲁布朗强迫量表评分，较好地说明了上述心理治疗方法治疗强迫症的效果显著。另外箱庭疗法对治疗关系的建立、内心情绪体验更加注重，能够予以患者情感支持以及人文关怀，可让患者在游戏中完成心理咨询，能够提高患者的配合度，且在治疗过程中与其他心理疗法结合运用，能够提升心理治疗效果。
②认识领悟疗法：该疗法为心理分析系统中的一种，其将心理分析、心理动力学、心理特点相结合，可使强迫症患者在分析讨论中认识到强迫观念、行为、感情的幼稚性，从而纠正患者的强迫症状，建立正确的行为模式。
③森田疗法：森田疗法(Moritatherapy)是由日本东京慈惠会医科大学森田正马教授所创立，随着时代的发展，森田疗法的治疗适应症不断扩大，应用于焦虑症、抑郁症、强迫症、社交恐怖等病症中可取得较好的效果。森田疗法的基本治疗原则为“顺其自然、为所当为”，其能够消除强迫症患者的思想矛盾，纠正患者对疾病的错误观念，顺其自然地接纳所有的症状以及负面情绪，从而消除神经质性格所带来的消极影响，发挥正性情绪的积极作用，调整患者的精神狀态以及人生观，促使患者正确面对生活。住院式森田疗法主要包括绝对卧床期、轻作业期、重作业期、社会康复期四个阶段，有助于提高强迫症的治愈率。
3.2 团体心理治疗
团体心理治疗最早是由美国内科医生提出的[16]，亦被称之为小组心理疗法、集体心理疗法，其将相同疾病、类似症状的患者组织起来，以团体的形式进行心理诊断与治疗，一方面能够使强迫症患者对共同存在的症状、心理问题进行交流讨论，对自己和他人的心理行为反应进行观察和分析，有助于人际关系的改善[17-18]，纠正患者的错误认知、信念以及态度，帮助自身及他人形成正确的认知行为模式;另一方面团体心理治疗能够通过患者彼此之间的沟通互动，促使患者的孤独感、病耻感减轻[19-20]，改善患者的心理状态，帮助患者重建认知及信念[21]，从而形成良好的健康行为，促进患者治疗依从性的提升[22]。