基于“互联网+中医药”背景下我院智慧药房管理模式的建立及实践
摘 要 目的：探索在“互聯网+中医药”背景下智慧药房的管理模式，促进智慧药房工作与服务质量的提升。方法：梳理我院智慧药房信息平台、内部机构的设置情况，归纳我院对智慧药房的监督管理及智慧药房内部质控体系的建立情况，并评价我院智慧药房开展和监管的成效。
结果：我院搭建了基于“互联网+中医药”的信息平台，将医院信息设置分为线上和线下，并对不适用于线上办理代煎和配送服务的处方作了明确规定和系统锁定设置，实现从医院到智慧药房的有效信息传送;智慧药房搭建了包括药品电子处方流转系统、全程处方条码识别管理系统、药品电子处方审核与调剂系统、智能化煎药控制管理系统、智慧药房配送管理系统等服务平台，实现了智慧药房到患者之间信息的无缝衔接;智慧药房内部机构设置包含处方审核中心、调剂中心、煎煮中心、个体化制剂制作中心、物流中心和客服中心等6个部门;从医院管理层面和药学部管理层面对智慧药房的工作全流程进行日常监督管理;通过建立审方中心质控体系、调剂中心质控体系、煎煮中心质控体系、个体化制作中心质控体系、物流中心质控体系、客服中心质控体系、智慧药房药学人员培训机制等体系以控制智慧药房内部服务质量。
我院智慧药房自2015年6月启动以来，享受智慧药房服务的人群大幅增加，患者享受的服务类型、服务机会增加，增加了配送服务，增加了个体化制剂加工配送的服务，而且智慧药房服务能力远超过我院的需求，其他医疗机构可以共享智慧药房的平台。单纯统计我院的情况，日均处方量由2015年6-12月的387张上升至2018年的1 433张;差错率呈下降趋势，其中审方异常率、调剂差错率、煎煮差错率、服务客诉率分别由2015年6-12月的2.10%、0.13%、0.52%、0.13%降至2018年的0.45%、0.05%、0.27%、0.04%，物流及时总妥投率由93.20%上升至97.06%。结论：目前现有的信息平台、内部机构、质控体系及监管体系能保证智慧药房的有序运行，保证药品、煎药、配送质量。但我院智慧药房的发展尚处于起步阶段，今后仍需坚持强化信息化软硬件建设、规范各环节操作、加强人员培训、建立有效质控体系，探索更客观的监管机制。
关键词 互联网+中医药;智慧药房;管理模式;实践;成效
《中文科技期刊数据库(文摘版)医药卫生》简称《医药卫生》是经国家新闻出版广电总局2009年4月8日批准的国家级电子学术教育期刊。
随着移动通信4G、5G业务的发展以及移动终端的普及，医疗与通信信息技术融合更加紧密，移动医疗得到了迅猛的发展[1]。2015年，国务院政府工作报告中关注的焦点即有“互联网+”和“健康中國”战略[2]。国务院发布的《中医药发展战略规划纲要(2016-2030 年)的通知》中也明确提出要推动“互联网+中医医疗”[3]。大力发展中医远程医疗、移动医疗、智慧医疗等新型医疗服务模式以及实现中医药服务的互联网化是大势所趋[1]。但笔者认为中药取药等候时间长、中药代煎医院服务能力有限、个体化制剂加工缺乏场所等瓶颈问题限制了中医药服务的发展。
广东省中医院暨广州中医药大学第二附属医院(以下简称“我院”)在实现线上挂号、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询等便捷服务后，于2015年6月在全国率先启动“智慧药房”项目，实现中药代煎、个体化加工、配送等服务，缓解了上述的瓶颈问题，拓宽了中医药服务的人群和领域。智慧药房又称“在线药房”“中央药房”“共享中药房”，是综合利用物联网、移动互联网和大数据技术，结合自动控制技术，整合线上线下资源，对传统就医取药模式进行创新，实现了从支付、代煎、配送、咨询的全流程在线信息化管理的一站式药事服务平台[4]。我院建立的智慧药房是以自动化调配发药机[5]、自助卖药机[6]为主体的智慧药房服务的再延伸，是“互联网+中医药”中医新型服务和提高中医药服务能力模式之一，梳理我院智慧药房的建立和监管实践，对智慧药房的全社会推广有借鉴意义。
1 我院智慧药房产生的原因
1.1 智慧药房产生的外部条件
互联网发展迅猛，“互联网+”促使传统医疗行业转型升级，为其提供技术支持[7]; 政府的政策鼓励支持，为大力发展“互联网+中医医疗”保驾护航;智能手机的普及，网民上网习惯改变，使得“互联网+”的推广和应用越来越便捷。
1.2 智慧药房产生的内部条件
智慧药房在医院不增加人、财、物的情况下，实现分流候药人群、减少患者等候时间、提高医疗服务质量，并满足需送药上门患者的需求。医院、患者及企业的需要为智慧药房的产生提供了内部条件，具体表现在以下几方面。
1.2.1 医院 缩短患者在医院的停留等候时间，减少交叉感染的机会，改善就医环境和秩序;减少药房调剂、煎煮人员，节约大量人力成本;帮助医院节省大量空间场地;帮助医院节省大量资金;开拓新的药学服务;转变医院药师的职能，由药物供应服务转变为临床药学服务;提升患者对医院服务的整体满意度。
1.2.2 患者 节省患者候药的时间;解决患者不会煎药的问题，节省代煎患者再次返回医院拿药的时间;享受更多的中医药服务如个体化丸、散、膏、丹的定制;可通过移动端进行挂号、候诊、缴费及查询配送中药的物流状态，使就诊更简易、便捷和轻松。
1.2.3 企业 药品经营企业可以借助智慧药房拓展多层次的业务，如远程诊疗、网上零售等，增加营业额，提高企业的知名度。
2 我院“互联网+中医药”信息平台的搭建
要实现患者在医院诊疗缴费后处方从智慧药房调配、煎煮并配送到家，必须要搭建一个由医院到智慧药房、智慧药房到患者之间无缝衔接的信息平台。由我院牵头，医患之外的医药企业第三方共同搭建。
2.1 医院信息设置
医院信息设置分为线上和线下，以满足不同层次患者的需求。线上，患者通过医院微信服务公众号完成挂号并到院就诊后，在微信缴费前选择药品配送或药品代煎配送，填写好地址等个人信息，同时系统后台能对处方进行前置审核，成功缴费后，将处方正确无误地传送到智慧药房服务平台，进入智慧药房处方审核阶段。线下，患者在窗口缴费后，由收费人员通过与智慧药房对接的医院信息系统(HIS)将处方推送到智慧药房服务平台，并提示患者到医院智慧药房服务区告知工作人员配送地址并录入系统，由医院药师审核后上传处方进入智慧药房处方审核阶段。
此外，为了保障医疗用药的安全性、减少处方的折返率、保证特殊药物的监管，必须做好处方审核的前置管理，而中药“十八反、十九畏”和超剂量处方等均在医师开具处方时进行了警示，不再作限制。对不适用于线上办理代煎和配送服务的处方作了明确规定和系统锁定设置，主要有以下几类。
2.1.1 含有管制药(毒性中药)的中药处方 如含有生川乌、生草乌、生半夏、生南星、生附子、生附子粉、生甘遂粉、雄黄、制马钱子、制马钱子粉等管制药(毒性中药)的中药处方。
2.1.2 超剂量处方中药 我院常见超剂量处方用药见表1。
2.1.3 外用药处方 外用处方如沐足、熏洗、灌肠、漱口等，此类处方根据患者不同病情、不同用药部位有不同药液加水量的要求，不适合采用统一的内服药加水量计算。若处方通过线下药师审核，与口服药加水量要求一致，且不含上述管制药、超剂量处方中药，则可通过线下办理。
2.1.4 三剂以下的处方或有浓煎要求的处方 此类处方主要是急诊、儿科处方，不适合用煎药机煎煮。
2.1.5 单味药的克数在100 g以上的处方 此类限制主要防止医师输入数字时出现手误。若处方通过线下药师审核，则可转为线下办理(有些处方单味药的用量会超过100 g，如黄芪)。
2.1.6 单味药的克数为1 g的处方 此类限制主要防止医师输入数字时出现手误。若处方通过线下药师审核，则可转为线下办理(有些处方中单味药的常用量为1 g，如灯心草、肉桂丝等)。
2.2 智慧药房服务平台的搭建
智慧药房服务平台包括药品电子处方流转系统、全程处方条形码识别管理系统、药品电子处方审核与调剂系统、智能化煎药控制管理系统和智慧药房配送管理系统。
2.2.1 药品电子处方流转系统 可实现医院HIS与智慧药房的实时顺畅对接，并加密安全传送处方信息，保证传送到智慧药房的处方和医疗机构HIS上的原处方一致。同时，该系统还嵌入了便于服务与管理的信息，如是否代煎、送货时间、处方药品调配质量±2%范围[8]、煎药加水量等。
2.2.2 全程处方条形码识别管理系统 接受处方单需要能生成与医院处方号、订单号、配送号“三号合一”的独一无二的条形码，确保每张处方可实时查询、精准追溯。追溯的内容包括每张处方的审方人、调配人、复核人、煎药人、包装人、加水量、煎药机、包装机、浸泡时间、煎煮模式、煎药时间、煎药温度曲线等。条形码为药师调剂、煎煮、配送提供全程扫码的便利，患者还可通过关注或下载智慧药房智能手机的第三方应用程序(Application，App)，在手机上可随时查询物流配送进度情况。配送药物完成后若有任何质量问题，患者可以拨打智慧药房的客服热线进行反映，且只需提供订单号码，客服人员便能在后台系统中查询到该处方的信息并联系相关人员进行解决。
2.2.3 药品电子处方审核与调剂系统 建立中药处方审核智库，方便药师审核处方;建立处方给付匹配标准，便于正确调配药品。中药处方审核智库包括能对中药处方基础信息、配伍禁忌、特殊人群用药、毒性用药、超量用药等进行智能实时审核，自动分析问题处方、识别疑似处方，并实时反馈给医师和药师;遇到审方不通过的处方，结合人工审核，防范不合理用药和差错事故，做到处方审核覆盖率100%。我院智慧药房是按照共享药房打造的，同时接纳其他医疗机构共享智慧药房，故处方给付匹配标准建立尤为重要。处方给付匹配实行一式两联，第一联通过调剂、煎煮、物流交到患者手中，第二联由智慧药房供调剂使用、保存。一式两联的第二联便于智慧药房识别每个医疗机构的中药饮片给付标准。如处方药名为枳壳，有的医院调剂麸炒枳壳，有的则需调剂蒸枳壳。
2.2.4 智能化煎药控制管理系统 通过智能煎药质控技术，根据各味药材自身特性，将加水量、浸泡、火力、煎煮时间、特殊煎法等进行多维度整合，实现浸泡和煎煮模式智能选择，实时控制煎药过程。
2.2.5 智慧药房配送管理系统 组建自有药品物流配送团队，应用电子地图地理“围栏技术”，预先设置各个物流点的配送区域，由系统自动路由分配，快速设定每张处方的最佳配送路线，确保药品快速、准确送达患者手中。物流过程中的药品储存如需冷藏，需加冰袋保持其稳定性。
3 智慧药房内部机构设置
智慧药房内部机构包括处方审核中心、调剂中心、煎煮中心、个体化制剂加工中心、物流中心和客服中心等。
3.1 处方审核中心
配备有一定资质的药师(执业药师)，在审方系统的提醒下，对有疑问处方及时与医疗机构药师沟通。
3.2 调剂中心
调剂中心是智慧药房的核心，需配备具有调剂员资质的调剂人员(药士或药师)负责调剂工作和具有相应资质的药师(执业药师)负责药物复核工作。根据患者具体需求，中药调剂完毕后通过传送带输送到煎煮中心、个体化制剂加工中心或物流中心。
3.3 煎煮中心
根据医疗机构的需要，建立现代化的煎药机煎煮区域和传统瓦锅煎煮区域，并配备具有药学专业且经过培训后上岗的人员。
3.4 个体化制剂加工中心
主要提供个体化膏方、个体化丸剂和个体化散剂的加工服务。需配备具有传统制剂生产经验的药学人员或有经验的药工。
3.5 物流中心
配备打包、分拣人员和司机、派件人员和相应的储存区。
3.6 客服中心
客服中心主要负责售中和售后服务。售中服务包括地址、电话、配送时间等信息更改;售后服务包括质量问题、药事咨询等。配备具有耐心、丰富应对能力和药学知识的人员。
智慧药房各部门之间需要紧密配合，才能促进药学工作的高效运转，各部门之间的关联图见图1。
由图1可见，智慧药房各中心的工作是紧密联系的，客服中心和物流中心是对外服务、交流的门户，而处方审核中心、调剂中心、煎煮中心和个体化制剂加工中心是药品质量保障部门，部门之间需要及时完成既定的工作、及时反馈服务的需求才能保障智慧药房的有序运行。
而建立高效的内部时效节点、协调上下游中心的合作尤为重要，一方面也是上述各中心工作協调的结果，另一方面保证煎煮环节的浸泡、煎煮时间，把煎煮质量放在首位。以我院智慧药房为例(下同)，见表2。
由表2可见，目前智慧药房批次是根据物流划分的，中午批次时间比较紧迫，晚上批次紧张性略低;其二没有限制医院的处方量，只是限制处方发送过来的时间，故工作量比较大，智慧药房必须根据日常工作积累经验，匹配足够的工作人员;同时还要处理好工作的缓急，如中午批次要求中药代煎服务的，需要煎煮时间，必须在12：00点前调配完成，预留2 h的时间，而仅要求中药饮片配送服务的，由于调剂完成后不需要煎煮，可以稍微缓处理，同样14：00点发给物流即可;个体化制剂丸、散、膏、丹等加工时间较长，时间要求没有那么紧迫，不在此表格范围内。此外，接单后，需要马上审核，几秒内完成，接单与审核几乎同步，若有不符合审方规则存在折返会影响药物配送时效的处方，则该处方由中午批次延后到晚上批次。智慧药房还可以根据自己的服务能力与其他医疗机构工作习惯达成另外松动的时间点，如南海中医院住院部的中药代煎服务。
药品的特殊性使其对物流配送提出更高的要求，对物流板块必须制定配送时效制度(以我院智慧药房配送区域为例)，见表3。
由表3可见，药品的配送时效要求比较高，而中药的调剂、煎煮都需要较长的时间，两者存在一定的矛盾，协调矛盾就需要如表2所述提高智慧药房内部的工作效率。城市中心区域交通发达便利，物流送达时间快，城市周边交通尤其是市外的物流送达时间较慢，因此发展地级市、县级市的区域性智慧药房可有效减轻中心城市智慧药房的压力。另外，因为物流时间较长，未实现中药冷链配送，中药煎煮后药液不利于保存，外省患者无法享受中药代煎服务，若智慧药房能布局全国中心城市，就能解决这个问题。