论文摘要：整体护理要求对患儿制定个体化的心理护理疏导方案, 以消除其对环境 陌生和 治疗的 紧张、 恐惧, 减轻心 理应激。住院期间留亲人尤 其是父 母陪伴, 有利 于给孩 子最大 的照顾与安慰。每项治疗 的目的 要对家 属解释, 尽早 交流治 疗进展, 减少患儿和家属的 忧虑。纠 正不良的 偏食或 挑食等 饮食习惯, 保证充足的睡眠, 适当增 加活动, 多晒太阳, 并按体质与月龄进行身体锻炼, 以提高其消化能力, 增进食欲。
关键词：儿童,烧伤,护理,营养支持
小儿各器官发育不完善, 消化功能不足, 体内能量储备远低于成人, 故在严重烧伤后易引起消化功能紊乱和营养不良,临床上又常将营养支持的重要性列于休克复苏、抗感染 、创面处理后, 由此可引起各种并发症。根据1970年全国烧伤会议通过的烧伤严重程度分类标准, 2006年1月) 2009年9月我院收治的重度和特重度烧伤患儿85名, 获得了良好的治疗效果, 现将营养支持的临床观察与护理报道如 下。
1 临床资料
1 . 1 一般资料 本组观察了严重烧伤患儿85例, 男58例,女27例。年龄1~ 7岁, 平均(3.6-1. 3) 岁。致伤原因: 热液烫伤 64例; 火焰烧伤17 例; 化学灼伤 4 例。烧伤总面积 1 6%~ 96 % , 平均(22. 8-11.6) % TBS A。合并吸入性损伤 8 例。
1 . 2 治疗与护理要点 入院后严密观察生命体征变化 , 保持呼吸道通畅、 吸氧, 4 例行气管 切开术。快速 建立静脉 通道补液抗休克, 常规使用抗 生素预 防感染。浅 ò 度及 偏浅的 深 ò度创面常规或新型敷料保守治 疗, 难以愈 合的深 ò 度和 ó 度创面行植皮 手术, 手术 率 22 . 4% ( 19/ 85 ) 。住 院期 间加 强营养支持, 胃肠道为主辅以静脉营养, 遵医嘱予以补液及饮食支持与指导。85 例患儿中, 治愈 84 例, 自动 出院 1 例。 病人住院时间 7~ 5 2d , 平均( 1 7. 3 ? 6 . 4 ) d 。内源 性感 染 3 例, 创面继发感染 5 例。消化 系统并 发症 17 例: 一过 性腹 胀 4 例, 一过性腹 泻 3 例 , 呕 吐 4 例, 2 例 发生应 激性溃 疡出血, 经 对症治疗, 症状解除。 出现低 白蛋 白血症 1 8 例, 其中 低于 30 g/ L者 6 例。
1 . 3 典型病例 患儿, 男, 2 岁, 体质 量 1 2 k g, 热水 烫伤后全身多处达 96 % T BS A, 深 ò 度为主。伤后 18 h 入院, 休克期度过尚平稳。因 经 济条 件不 充 裕, 伤后 1 1 d 出 现重 度 营养 不良, 白蛋白 1 9 g/ L , 前 白蛋 白 5 4 g/ L , 导致 创面 脓毒 症, 并出现应激性溃疡出血, 经加强抗感染及静脉营养, 病情稳定后逐步改为胃肠内营养, 手术植皮封闭剩余创面, 痊愈出院。
2 营养护理
2 . 1 早期胃肠道喂养 促进肠道血液灌流, 维护其结构与功能减轻全身炎症反应, 降低高代谢, 利于患儿康复。肠鸣音恢复即可开始。
采用第 三军 医大 学烧 伤热 量供 应公 式, k c al / d = 6 0 k c al( 25 1 k J ) @ 体质量( kg) + 35 k c al ( 14 6 k J) @ 烧伤面积( % ) , 小儿蛋白质需 要 量( g ) = 3 . 0 @ 体 质量 ( k g) + 1 . 0 @ 烧 伤面 积( % ) 。3 大营养要 素占 总热 量的 比 例分 别为 蛋 白质 2 0% ~2 5% , 糖 5 0% ~ 6 0% , 脂 肪 1 5% ~ 3 0% 。 热 氮 比 7 21 ~9 62 kJB 1 g 氮。
2 . 2 营养途 径选择 首选胃肠内 营养, 辅以静脉 营养, 口服营养, 婴儿最好仍用母乳, 牛奶 喂养者 需逐步 增加浓 度, 年 龄稍大者选择易于消化的食物, 先从高热量易消化的流质饮食,如米汤、 牛奶和果汁等开始, 少量 多餐。待 消化功能逐渐恢复正常后, 饮食成分和数量 逐渐调 整到与 健康儿 童相接 近。对消化能力较差的患 儿, 应 先给米 汤、 奶 糕、 粥 等易消 化的低 脂饮食, 待 其胃肠 功能 适应 后再 增加 半脱 脂牛 奶、 菜汤 等蛋 白质、 维生素含量高的食物。 还需注 意维生素 及微量 元素等 营养物质的均衡补充。可指导患儿 家属多准备高热量、 高蛋白、易消化的饮食, 并尽量选择孩子喜吃的食物和口味, 以增加其食欲。注意耐心、 细致、 温暖、 亲切喂食。
鼻饲营养: 对不能经口 进食者, 采用 鼻饲, 可输 入小安 素等营养液。
静脉营养: 可使用小儿氨 基酸、 1 0% ~ 2 0% 脂肪乳 , 微 量元素制剂可给予派达益儿或安达 美。维生 素制剂则有水乐维他和维他利匹特可供选 择。从外 周或中心静脉置管给予。
2 . 3 胃 肠道功能的维护 抑酸剂 能显著 降低应 激性溃 疡的发生率, 休克期后适当减量或停用。吗丁啉、 西沙比利等胃肠道动力药可促进胃 肠蠕动, 减少 腹胀、 恶心、 呕吐。 此外对 腹泻或便秘应及时处理。
2 . 4 护理观察
2 . 4 . 1 生命体征观察 营养良好小儿临床表现为神志清楚、反应良好、 活泼好动, 相反则 出现精 神萎靡, 少言 懒动。重 度营养不良的 患儿, 因 反应 低弱, 可 随时 无 声无 息地 死 亡。因此, 要加强巡视, 注意呼吸、 心率、 神志的改变。还需观察 患儿体温变化, 冬天体温易偏低, 要加 强保暖, 尤其注意腹部保暖。
2 . 4 . 2 胃肠道功能观察 注意患儿食欲变化, 腹部有无 腹胀或肠鸣音过度活跃, 观察大便的次数、 量、 性质以及颜色, 判断有无腹泻、 消化吸收不良、 便秘。
2 . 4 . 3 营养状况观察 定期测量体质量, 病情严重者记 录入量, 以了解患儿的营养状 况。静脉 营养期间 , 每 周查 1 ~ 2 次电解质、 BU N 、 血糖、 白蛋白、 肝功、 胆红 素、 血 钙、 磷、 镁, 凝 血酶原时间, 血小板, 酌情查微量元 素。换药 时观察创面生长情况, 如营养不良, 创面往往表现生 长缓慢甚至停滞。
2 . 4 . 4 营养途径观察 鼻饲营养者应保持鼻饲管固定良好、通畅, 必要时鼻饲前监测胃内储留量及胃液颜色, 鼻饲时可床头抬高 2 0 b~ 3 0 b以减 少返 流, 鼻饲后 用温 开水冲 洗管 道。对于需通过静脉营养 的患儿, 注意 保护血 管, 先 选择较 粗、 易 于穿刺的远端静脉留 置套管 针, 必 要时中 心静脉 置管。每日 应观察插管局部和固定情 况, 及时更换敷贴。注意输液速度, 最好使用输液泵维持 24 h 输液, 便于控制速度或添加药物。
2 . 4 . 5 做好口腔护理 特别对鼻饲患儿, 每日用生理盐 水棉球擦洗口腔 2 次。预 防口腔 炎与霉 菌感染, 可在 两次饮 食间给予少量开水, 发现溃疡或真菌生长及时汇报 医师。
2 . 4 . 6 病室要求 空 气新鲜, 阳光 充足, 温度、 湿度 适宜, 做好消毒隔离工作, 防止交叉感染。床单保持清洁平整。
3 心理护理
需根据整体护理要求对患儿制定个体化的心理护理疏导方案, 以消除其对环境 陌生和 治疗的 紧张、 恐惧, 减轻心 理应激。住院期间留亲人尤 其是父 母陪伴, 有利 于给孩 子最大 的照顾与安慰。每项治疗 的目的 要对家 属解释, 尽早 交流治 疗进展, 减少患儿和家属的 忧虑。纠 正不良的 偏食或 挑食等 饮食习惯, 保证充足的睡眠, 适当增 加活动, 多晒太阳, 并按体质与月龄进行身体锻炼, 以提高其消化能力, 增进食欲。学龄儿童可通过通讯、 网络手段, 让其入 院后与老师、 同学保持联系,鼓励其配合治疗。