具身认知视角下辩证行为疗法干预边缘型人格障碍：基于VR技术的应用
【摘要】 边缘型人格障碍(BPD)是一种严重的轴II类精神疾病，具有自我-他人表征紊乱、情绪失调以及行为冲动等典型具身认知特征。从具身认知视角看，BPD患者的内感受性缺陷、外感受性敏感以及疼痛耐受等问题是诱发 BPD患者与世界接触与互动异常的重要原因。辩证行为疗法(DBT)开展以正念为核心的技能训练，通过改变患者固化线性思维模式，学会辩证理解和处理对现实问题接纳与改变的关系来达成治疗目的，然而当前仍缺乏DBT改善BPD患者的自尊、社会认知等社会功能的直接证据。同时，传统DBT对BPD患者不良信念的干预尚有不足。虚拟现实技术(VR)作为一种具身化技术，具有和脑相似的功能机制—具身模拟，可以通过设计有针对性的虚拟环境来改变人的身体体验。因此可以借助VR技术，通过创造矫正性环境，改变患者异常身体体验，进而改善其BPD症状。
【关键词】 边缘型人格障碍;具身认知;虚拟现实;辩证行为疗法
凌辉;孟凡斐;汪植英;刘佳怡;彭松黎 中国临床心理学杂志 2021-12-03
边缘型人格障碍(Borderline Personality Disorder, BPD)是一种严重的轴II类精神疾病，其核心特征是情绪不稳定、冲动、攻击与自身攻击性行为、不稳定的自我认同和紧张的人际关系[1] 。近年来，随着具身认知理论的兴起，为人们理解 BPD提供了新的视角。具身认知理论把认知置于环境和身体的整体背景当中，认为身体经验在一定程度上决定并塑造了我们与世界互动的模式。以此来看，BPD患者的内感受性缺陷、外感受性敏感以及疼痛耐受等具身认知特点可能解释了BPD与世界接触与互动的模式的异常，表现为自我-他人表征紊乱、情绪失调以及行为冲动等典型特征。
1 边缘型人格障碍及其具身认知特点
1.1 BPD患者自我-他人表征的具身认知机制
Bender等认为自我-他人表征紊乱是BPD的病理核心[2] 。自我-他人表征是个体在与他人交互时对自我和他人信息的表征[3] ，反映个体对自我以及自我与他人关系的认知，影响着个体的自我状态及其与他人在社会行为中的关系[4，5] 。有研究者发现，高BPD特质者自我感相对低，自我概念受到重要他人影响[6] 。Dammann 等在质性访谈中发现，BPD 常常不确定自己的存在[7] 。Wilkinson-Ryan 和 Westen 通过因素分析印证了BPD 的自我概念的不一致和变化性[8] 。Bender 指出， BPD 的自我容易被他人影响，轻易改变自己的主意，对他人的评价敏感，很轻的批评或赞扬引发的改变超过常人[9] 。自我感(sense of self)，尤其是身体拥有感一直是自我意识研究中的一个核心问题。所谓身体拥有感，一般是指一个人的身体(或身体部分)属于某人自己的感受[10] 。有研究发现，BPD 身体拥有感低，错觉身体拥有感高，更容易受到源于身体外部的信号影响而产生不稳定的自我表征[11] 。
1.2 BPD患者情绪失调的具身认知机制
情绪失调(emotion dysregulation)是边缘性人格的核心症状之一，同时也构成了BPD这种疾病大部分属性的基础，如不稳定的自我认同、混乱的人际关系以及自残行为[12] 。Line⁃ han 的生物社会理论提出，BPD 主要是情绪调节系统的一种功能失调，情绪易感性(如对情绪刺激的高度敏感)与不恰当的调控策略是其主要成分[13] 。新近的神经生理学研究证据表明，BPD的内感受异常，表现为心跳诱发电位的幅度与情绪失调呈负相关，与前岛和双侧前扣带回皮质的灰质体积呈正相关[14] 。
1.3 BPD行为冲动的具身认知机制
精神疾病诊断与统计手册第五版(DSM-V)中对BPD的冲动描述主要表现在一些行为领域，包括自伤行为、攻击、过度消费与赌博、无保护的性行为、药物或酒精滥用、鲁莽驾驶、暴饮暴食等[1] 。BPD患者的冲动行为也被视为一种试图缓解消极情绪的行为方式，可为其所受到的强烈负面影响提供直接的心理缓冲[15] 。有研究者发现，在压力条件下，相比于正常组、创伤后应激障碍(PTSD)组、神经性暴食症(BN)组，BPD患者组有更高的热痛觉耐受力和热痛觉阈值[16] 。而对疼痛脱敏与自杀、自伤等冲动行为呈正相关[17] 。
2 传统辩证行为疗法对BPD的干预及其机制
辩证行为疗法(Dialectical Behavioral Therapy，DBT)是由 Linehan[18，19] 针对BPD 的情绪不稳定、冲动、攻击与自伤行为等多种特征[20] ，吸收(认知)行为科学和佛学禅宗的要义，将传统认知行为疗法、格式塔疗法、来访者中心疗法以及当代精神动力学等理念与技术精髓加以整合而成。DBT开展以正念为核心的技能训练，通过改变患者固化线性思维模式，学会辩证理解和处理对现实问题接纳与改变的关系来达成治疗目的[21] 。正念(mindfulness)通过使BPD患者觉察并完全聚焦于当下感受，避免反刍过去的痛苦经验或对未来的焦虑，通过觉察、描述、体验情绪而不作任何评价，与痛苦情绪共处。正念以接纳为核心，并贯穿治疗全程，融入痛苦忍耐、情绪调节和人际效能等治疗策略[22] 。如，痛苦忍耐策略主要帮助患者学习忍受各种痛苦情境，全然接纳，而非逃避或改变;情绪调节策略主要通过确认情绪、识别引发情绪的内外刺激、观察自己而不评价等帮助患者管理情绪创伤[22] 。对成人BPD患者的研究表明，DBT 具有良好效果[23] 。总体上，DBT是一种针对BPD的专门疗法，与其他疗法相比，因其针对性强和效果突出而广受欢迎。
然而，DBT仍有不容忽视的缺点。首先，DBT的治疗模式较为苛刻。例如，在接受治疗过程中，患者必须参与长期而频繁的小组技能训练，以及定期完成为期至少1年的家庭作业;治疗师必须提供 24 小时*7 天全天候紧急行为指导。显然，这极易使治疗者陷入疲倦并产生职业倦怠以及造成较多患者流失[24] 。其次，有研究者认为，DBT 主要是降低 BPD 患者自杀尝试行为等行为冲动的频率[25] 。Blennerhassett 和 O’Raghallaigh曾提出质疑，DBT可能仅是一种针对威胁生命的冲动控制障碍而不是边缘型人格障碍的专门疗法[26] 。 Linehan本人对此表示认同[27] 。诚然，在矫治自杀行为方面具有积极效果的DBT尚未就边缘性人格障碍的整体矫治获得令人满意的效果。这或许反映出当前 DBT 模式尚未触及 BPD的核心特征[23] 。凌辉等研究发现，BPD患者持有较多功能不良信念，如 “坏的我”、“险恶的他人”和“无力的我”[28] ，这大致解释了该群体社会功能的缺陷的原因[29] 。而当前仍缺乏 DBT 改善 BPD患者的自尊、社会认知等社会功能的直接证据。
3 VR技术在心理障碍干预中的应用
3.1 VR技术在心理障碍治疗中的一般应用
当前，VR已被广泛应用于对焦虑障碍、进食障碍以及创伤与应激障碍等多种心理障碍的干预实践中，表现了巨大的潜在价值[30，31] 。 VR技术最早被应用于焦虑及各类恐惧症的治疗，如恐高症、飞行恐惧症[32] 。杨蕴睿和刁永锋用虚拟现实技术设计了一套针对焦虑症状的治疗方案：延续传统的想象放松法，在虚拟世界里用三维立体视图构建了几个360°视角的放松场景，佩戴者配上3D自然声音来达到放松效果[33] 。近年来，越来越多研究将虚拟现实暴露疗法(VR-based ET，VRET)用于治疗焦虑障碍[34] 。
针对厌食症的治疗，VR技术通过纠正患者认为自己过于肥胖而不愿进食的错误观念来达到治疗的目的[35] ，或者使患者对自己身体形象的认知显著改变[36-39] ，进而达成治疗的目的。与传统单向VRET(患者进入VR，治疗师在旁观察)相比，多用户VR (Multi-User Virtual Reality，MUVR)可以让患者和治疗师同时沉浸在VE中的远程VR系统，为患者提供一个私密平台来交流其内心想法和感受。在不排除真正治疗师的情况下，降低了阻碍患者求助的耻辱感。同时，通过虚拟人物之间的互动，增强了社会存在感，有利于增进更高层次的信任关系[40] 。对于创伤后应激障碍的治疗，VR技术可有效解决创伤和灾难的情景难以重现的难题[41] 。此外，VR 还应用于其他心理障碍的治疗，如强迫症、BPD等[42，43] 。
3.2 VR技术应用于心理治疗中的作用机制
综合来看，VR技术治疗心理障碍的起效机制主要包括两方面：
第一，心理层面。VR被认为是利用“沉浸式”的体验深挖患者的潜意识或心理创伤，进而了解其情绪、记忆、想象、注意等方面的特点，从而达到诊断及治疗的目的。例如，VR 技术运用于康复治疗时，涉及重复、反馈和动机三个环节[44] 。基于VR的反复练习不仅能够使患者重复操作，还可通过视觉和本体感觉为其提供反馈，这可以强化练习者的目标行为，维持其动机水平，并获得良好成功体验。
第二，神经生理层面。据“神经侧向交互”及“大脑神经知觉学习”理论，基于VR的感知觉治疗是利用脑的可塑性，通过各种VR刺激激活感觉信号通路，矫治及改善脑信号加工处理能力，从而达到治疗的目的。治疗实践中，传统生物反馈技术的作用机制是建立或激活新的或未开启的神经回路以及运动控制突触，而基于VR的游戏疗法则被认为是该技术的优化形态，即通过 3D 影像带给游戏者的“临场感 (sense of presence)”激发更强的神经生理信号[45] ，诱导因心理性疾病致损的中枢皮层功能重塑，而治疗效果的生物反馈信息则可以提升患者的治疗积极性。
3.3 VR技术应用于心理治疗中的优势
心理治疗中运用VR技术不仅可以显著地改善治疗条件和保证患者的安全，还有助于较好保护患者的隐私权，从而提升患者配合度[32] 。与传统心理干预方式相比，VR 技术具有显著优势[46] ：(1)高可接受性。针对某些轻度心理障碍开发的自助式VR疗法具有匿名性，患者可以在私人空间独立完成治疗任务，较少受时空限制。另外，在VR环境中，患者无需直面真实的人、物和情境，因而可降低患者可能的焦虑和恐惧;(2)高可普及性。尽管目前VR技术场景的开发成本较高，然而针对特定心理障碍优质VR场景内容一旦开发完成，便可快速投入推广应用。同时，这将有利于建立标准化的心理治疗系统，从长远来看，具有显著的社会价值和经济效益。(3)高可控性。治疗师能够进行场景控制、根据受试者治疗需求定制方案，包括根据治疗需求对治疗因素的数量、刺激量及速度有效排列组合，且不用离开治疗室就能提供一系列虚拟的治疗环境[31] 。此外，患者避免直接接触真实刺激，从而维护了治疗安全性。单独的VR治疗也尽量避免了药物治疗的不良反应及依赖性[30，34] 。
4 VR技术应用于边缘型人格障碍干预
4.1 理论基础：具身认知与具身模拟
具身认知理论认为，认知是对包括脑在内的身体的认知，是在知觉和行动过程中身体与环境互动塑造的产物，身体的解剖学结构、活动方式、感觉和运动经验决定了个体直接体验和塑造世界的方式[47，48] 。不同的身体和活动方式可能会带来对世界不同的认识和理解，由此引发的行为也可能不同[49] 。认知功能不良不只是发生于大脑内部的高级过程，它与个体的身体构造、体验以及身体与环境的互动有着密切关联[50] 。有学者指出，VR 与脑有着近似的功能机制：具身模拟 (embodied simulation)。脑创造了多感官模拟来预测身体内外即将发生的感觉事件，并调整处理应对这些事件的最佳行动。VR试图预测身体运动的感官后果，为用户提供其将在现实世界中看到的相同场景。身体体验是不同具体化模拟的结果，VR作为一种具身化技术，可以通过设计有针对性的虚拟环境来改变给人体的身体体验。事实上，BPD患者的异常身体体验，如身体分离[51] 、痛觉改变[18] 和内部感受缺失(身体内部信号的意识和处理) [51] 等可能导致了BPD患者与世界接触与互动的模式与常人不同。可以借助VR技术，为其创造矫正性环境，改变其异常的身体体验，进而改善BPD症状。
Yee 和Bailenson 认为，一般来说, 当在虚拟环境中向被试提供一个与本体不同的虚拟身体并同步进行动作模拟，然后在虚拟身体上去完成某种与价值相关的态度评定任务时，被试的态度会随着虚拟身体的体感感知而变化[52] 。例如，彭凯平等研究发现，白人被试使用虚拟的黑人身体会降低其种族偏见[53] 。在VR场景中，BPD患者可以随时体验各种具身情境，借助虚拟身体为现实身体带来刺激。VR技术还可以根据需要设定不同的生活场景，让BPD患者随时练习并获得即时反馈，帮助他们逐渐学会控制剧烈的情绪发作、减少自我伤害和提高人际关系质量。
4.2 具身认知视角下辩证行为疗法干预边缘型人格障碍的实现：VR技术的运用
辩证行为疗法包括四种干预模式：个体心理治疗、电话辅导、治疗师咨询组和技能培训。DBT技能训练包含四种类别：正念、情绪调节、人际效能和痛苦忍受。正念训练是DBT 的核心，目的是帮助个人改变其在行为、情绪、认知及人际交往等方面功能失调的模式，帮助引导患者走向“有价值的生活”[19，25] 。传统的正念训练是专门为有注意力集中困难的人而设，但严重的患者往往表现出困难或缺乏动机。因此，有研究者将 VR 与正念训练相结合进行考察发现，患者对 VR 作为一种练习正念技能设备的接受程度较高，并报告他们有中度以上程度产生进入了计算机生成的3D世界的错觉，正念状态明显改善[54] 。这为临床上使用VR来辅助练习正念的可行性和可接受性提供了初步证据，也为VR技术与DBT技能训练的深度融合带来契机。
在Nararro等人的干预研究中[54] ，患者被试一边听正念训练音频，一边头戴虚拟现实设备，产生视野中由电脑生成的 3D河流中缓缓“漂”下来的错觉。结果表明：患者每次接受 VR+DBT正念技能训练后，自杀、自残、放弃治疗和使用药物的冲动均有所减少，负面情绪得到改善，积极情绪有所提高。而在无VR的传统DBT治疗中，患者较容易被外界景象和声音干扰，注意力集中较困难。沉浸式VR给患者带来一种身临其境之感，占用患者认知资源，因而其注意力难以被现实世界刺激干扰。若回归于DBT的理念，VR能使患者产生一种“在当下”的错觉，而这也是正念的精神内核。
4.3 VR技术在边缘型人格障碍治疗中的应用前景
VR技术与心理治疗方法的深度融合是进一步发挥心理治疗潜力、提升对BPD治疗效果的一个有效途径。这可能极大改变多种治疗范式和方法的构成要素、治疗方式与流程、治疗关系等多个方面。
VR技术作为一种现代技术手段在边缘型人格障碍的治疗中具有广阔的应用前景。当前，尽管有研究者将VR技术与BPD 的DBT相结合，如，将VR技术应用于BPD 的正念技能训练中，并获得较好的治疗效果[54] ，从DBT的四类干预模式以及BPD的症状复杂特征来看，当前的研究尝试仍较为有限，存在广阔发展空间。首先，DBT的个体心理治疗和技能训练有望与VR技术有机结合，通过虚拟场景的设置与呈现部分代替咨访双方的互动来实现患者认知与观念的重塑以及技能的提升。其次，BPD 的核心问题，如，情绪失调、行为失调以及人际功能障碍，均可以通过引入VR技术的虚拟情景加以干预。如，在Nararro等人的研究中[54] ，通过VR的3D 视觉呈现的自然情景强化了正念训练音频的感染力，显著提升了患者的情绪调控能力、减缓了其行为冲动的强度与频率。在未来的研究中，结合BPD的心理与行为特征，可通过设计不同性质的社交情景(如，拒绝、忽视、对抗、接纳、理解、共情等)有效诱发并改善其不良认知模式，进而达到持续矫治的效果。总体上，VR 技术与辩证行为疗法的结合，共同应用于 BPD 的治疗，是信息科学与技术与心理咨询“强强联合”的一个典范，将进一步增进DBT 这一优良心理疗法的应用潜力，也将更有效服务于BPD 患者的心理健康建设。