针刺与西药治疗卒中后抑郁的临床疗效比较
要:卒中后抑郁是脑卒中后常见的并发症之一，严重影响了患者的神经功能和日常生活能力的恢复并增加病死率。本研究综述了近几年针刺与西药治疗卒中后抑郁的临床治疗研究进展，选取了3种具有代表性的西药与针刺疗法进行对比，分别是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)和三环类抗抑郁药(TCAs)，多角度比较两者的疗效差异，掌握针刺或针药治疗卒中后抑郁的临床依据，并探讨其未来发展方向。
本文源自王珍珍;张春红，针灸临床杂志发表时间：2021-05-28《针灸临床》杂志，月刊，于1984年经国家新闻出版总署批准正式创刊，CN:23-1354/R，本刊在国内外有广泛的覆盖面，题材新颖，信息量大、时效性强的特点，其中主要栏目有：理论探讨、名医经验、临床报道、特种针法等。
关键词:中风;抑郁;针刺;西药;综述
卒中后抑郁(Post-StrokeDepression，PSD)是脑卒中常见的并发症之一，表现为一系列不同程度的抑郁状态和相应躯体症状的综合征，是以情绪低落、兴趣减退和信心丧失为主要特征的情感障碍性疾病，可伴有思维迟缓、睡眠障碍、焦躁、悲观、厌世和幻觉等症状，严重者有自杀倾向，不仅影响患者的神经功能恢复和生活质量，还可增加致残率和病死率，不利于患者预后[1]。卒中后抑郁发病机制复杂，尚无明确定论。其中原发性内源学说在PSD发病机制中占主要作用，主要从神经递质、神经内分泌、炎性反应与神经营养因子等角度分析，外源性学说则主要为社会心理因素的作用[2]。
目前，临床一般采用口服抗抑郁西药治疗PSD，多以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors，SSRIs)为一线用药[3]。除此之外，常用西药还包括5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)、去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂(NaSSAs)、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)、去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NARIs)及三环类抗抑郁药(TCAs)等。上述药物虽能有效治疗PSD，但至今尚未发现其中哪一种药物对PSD具有特效，并且存在较多不良反应，对胃肠道、循环系统、性功能障碍及记忆力等方面均有影响[4-5]。同时存在起效慢、疗程长、价格贵及长时间的服用可导致患者机体产生耐药性等缺点[6]，使患者难以接受。
随着医学治疗模式的逐渐转换，针刺作为经济、安全和有效的“绿色疗法”，在PSD的综合治疗中有着显著优势[7-8]。且2018年的1项Meta分析显示针刺的临床疗效优于其他常用药物[9]。本研究收集近几年针刺对比西药治疗PSD的临床研究文献，从疗效入手，探讨二者不同疗程治疗PSD的临床疗效差异，发掘针刺或针药治疗卒中后抑郁的潜力，以期为临床和科研提供参考。
1针刺与SSRIs治疗PSD疗效比较
SSRI类药物是目前临床应用最广泛的西药，主要包含氟西汀(Fluoxetine，商品名:百忧解)、舍曲林(Sertraline，商品名:左洛复)、帕罗西汀(Paroxetine，商品名:赛乐特)、西酞普兰(Citalopram，商品名:喜普妙)、艾斯西酞普兰(Escitalopram，商品名:来士普)和氟伏沙明(Fluvoxamine，商品名:兰释)等。SSRI类药物起效时间一般2～4周，症状得到缓解之后，为避免复发，建议仍继续服用6～9个月，甚至更长的时间。尽管从不良反应来看，已较前减少，但是仍有较多不良反应的报道。而针刺疗法治疗PSD的同时，亦可以治疗脑卒中等基础疾病，并未给患者带来过多的胃肠道负担。接下来通过对针刺与SSRI类每一种西药的对比，综合观察针刺疗法在治疗PSD领域的疗效及安全性。
1.1针刺与氟西汀治疗PSD疗效比较
1.1.1传统针刺法与氟西汀对比
氟西汀用于治疗各种抑郁性精神障碍，包括轻性或重性抑郁症，双向情感性精神障碍的抑郁相，心因性抑郁及抑郁性神经症;或用于抑郁症、强迫症和神经性贪食症，作为心理治疗的辅助用药，以减少贪食和导泻行为。
传统针刺取穴以百会、印堂、神门和三阴交为主。印堂、百会均位于头面部督脉循行线上。印堂为经外奇穴，可调元神之府。百会为手足三阳、督脉和足厥阴经交会处，可安神定志、升阳益气。神门为手少阴腧穴，心经原穴，通心络，扶正祛邪，有改善睡眠的作用。三阴交为足三阴经交会穴，可调节肝、脾和肾三脏，调节人体全身气血运行。诸穴合用，可开窍醒脑、调和气血阴阳。宋书昌等[10]采用针刺与盐酸氟西汀胶囊对比治疗PSD。治疗8周后，治疗组的总有效率96.67%明显高于对照组的73.33%(P<0.05)，且治疗组在改善患者HAMD、TESS评分方面明显优于对照组(P<0.01)。肖伟等[11]采用针刺结合氟西汀对比单纯氟西汀治疗PSD，观察两组临床疗效与不良反应。治疗8周后，治疗组的总有效率为93.33%，明显高于对照组73.33%(P<0.05)，且治疗组的HAMD评分、CSS评分均优于对照组(P<0.05)。以上研究提示传统针刺疗法可以显著改善PSD症状，副反应少。
1.1.2特殊针刺法与氟西汀对比
1.1.2.1通督调神针刺法与氟西汀对比通督调神针刺法来源于全国名老中医张道宗教授“病变在脑，首取督脉”的学术思想，是在针刺督脉经穴为主防治中风病的基础上发展起来的，以达到通调神志的功效[12]。通督调神针刺法干预能缩短西药治疗PSD的起效时间，提高PSD治疗的总体疗效，显著改善患者的抑郁症状及神经功能缺损情况，提高患者生活质量，并在PSD治疗中有显著优势。通督调神针刺法治疗PSD疗效确切，此针法以调理脑神为主，并能安五脏，取穴百会、肾俞和心俞，可提升5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)等神经递质的含量，此神经递质与抑郁的发生密切相关[13]。有研究证实五脏背俞穴治疗PSD的疗效优于单纯应用西药氟西汀[14]。五脏背俞穴位置与五脏相邻，且相应脏腑在体表投影临近，有调畅五脏气机、调节相应脏腑病变的功能，使“五脏安定，血脉和利，精神乃居”[14]，这与卒中后抑郁的中医病因病机相呼应。黄文雄等[15]采用通督调神针法与盐酸氟西汀胶囊对比治疗PSD。治疗8周后，治疗组的总有效率(95.9%)明显高于对照组的81.6%(P<0.05)，且治疗组的HAMD评分、NIHSS评分均低于对照组(P<0.05)，而BI评分高于对照组(P<0.05)。孙培养等[16]采用通督调神针刺法结合百忧解对比单纯百忧解治疗PSD，观察其起效时间和总体疗效差异。治疗4周后，治疗组的总有效率(97%)明显高于对照组的80%(P<0.05)，且治疗组的HAMD评分和MESSS评分均低于对照组、BI评分均高于对照组(P<0.01或P<0.05)。笔者认为治神思想是针刺发挥作用的因素之一，调神针刺法治疗PSD疗效确切。1.1.2.2通督调神针刺法与氟西汀对比调神疏肝针法来源于天津中医药大学杜元灏博士渊博的中医理论知识及多年的临床经验，提出五志由脑神所主，PSD的发生与脑、肝的关系密切，认为郁证的病机为脑神失调、肝失疏泄，治则为调神疏肝[17]。调神疏肝针刺法，在调神的基础上加用了疏肝解郁的穴位，笔者认为调神疏肝针法为符合患者抑郁情绪的对症治疗，体现针灸学的优势，调理脑神、疏肝解郁，协调患者身体的平衡，可以同时调整患者内脏的功能和情志的状态。叶清景[18]采用调神疏肝针刺法结合氟西汀对比单纯氟西汀治疗PSD，观察两组临床疗效。治疗8周后，治疗组的总有效率(93.02%)明显高于对照组的74.42%(P<0.05)，且治疗组的HAMD评分、神经功能缺损评分均优于对照组(P<0.05)。提示在西药氟西汀的基础上联合使用调神疏肝针刺法治疗PSD临床疗效可靠，能改善患者的抑郁状态，值得临床推广应用。王辉[19]采用醒脑安神解郁针法与盐酸氟西汀胶囊对比治疗PSD。治疗8周后，治疗组的总有效率(96.5%)明显高于对照组的83.9%(P<0.05)，治疗组在改善患者的HAMD、NIHSS和Barthel指数评分方面均明显优于对照组(P<0.01)，且疗效呈现出时效性的特点。提示醒脑安神解郁针法可以显著改善PSD患者抑郁症状，促进神经功能恢复，提高患者生活质量。
1.2针刺与舍曲林治疗PSD疗效比较
1.2.1传统针刺法与舍曲林对比舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状，包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后，继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发。舍曲林也用于治疗强迫症。疗效满意后，继续服用舍曲林可有效地防止强迫症初始症状的复发。传统针刺疗法治疗PSD临床疗效与西药舍曲林相当。陈智康等[20]采用针刺与盐酸舍曲林片对比治疗PSD，观察两组患者的临床疗效。治疗4周后，两组临床疗效相当，差异无统计学意义(P>0.05)，但两组HAMD总分评分较治疗前均明显下降，且治疗组的HAMD评分明显低于对照组(P<0.05)。田卫卫等[21]采用针刺结合盐酸舍曲林对比单纯盐酸舍曲林治疗PSD，观察两组患者的抑郁状态、日常生活能力与神经功能缺损程度。治疗8周后，治疗组的总有效率(88.37%)明显高于对照组的72.54%(P<0.05)，且治疗组的HAMD评分、CSS评分和BI评分均优于对照组(P<0.01)。以上研究提示针刺疗法治疗PSD有显著疗效，能使患者的抑郁症状得到改善。
1.2.2特殊针刺法与舍曲林对比
1.2.2.1灵龟八法针刺法与舍曲林对比灵龟八法又名“奇经纳卦法”，来源于古代九宫八卦学说，按照日时干支的推演作出按时取穴的一种针刺疗法[22]。灵龟八法针刺法取十二经脉与奇经八脉相通的8个穴位(内关、外关、公孙、足临泣、后溪、申脉、列缺与照海等八穴)，调和全身气血，协调阴阳。灵龟八法针刺法治疗可以明显改善患者的抑郁状态，并有助于患者日常生活活动能力及神经功能的康复，使本病得到有效的治疗。王莉红等[22]采用灵龟八法针刺法与舍曲林对比治疗PSD。治疗12周后，治疗组的总有效率(77.5%)明显高于对照组的62.5%(P<0.05)，且针刺组的HAMD评分、NIHSS评分和BI评分均优于对照组(P<0.05)。
1.2.2.2醒脑开窍针刺法与舍曲林对比醒脑开窍针刺法是由石学敏院士在1972年首先提出并针对中风病所采取的一种针刺手法，历经多年丰富的临床操作和实验研究，已成为一套公认的具有科学性、规范性的针刺治疗方法。陈婉珉等[23]采用醒脑开窍针刺法联合舍曲林与单纯舍曲林对比治疗PSD。治疗4周后，治疗组的总有效率(93.1%)明显高于对照组的68.97%(P<0.05)，且治疗组的HAMD评分低于对照组(P<0.05)。提示醒脑开窍针刺法联合舍曲林可有效缓解PSD患者抑郁状态。上述研究说明针刺疗法可降低PSD患者的抑郁程度，提高患者日常生活能力，进一步提高疗效且安全性较好，帮助患者身心康复。
1.3针刺与帕罗西汀治疗PSD疗效比较
帕罗西汀用于治疗抑郁症，适合治疗伴有焦虑症的抑郁症患者。作用比TCAs快，而且远期疗效比丙米嗪好。亦可用于原恐障碍、社交恐怖症及强迫症的治疗。高莉等[24]采用针刺与盐酸帕罗西汀片对比治疗PSD，观察两组患者的临床疗效及HAMD量表评分变化。治疗4周后，治疗组的总有效率(91.7%)明显高于对照组的72.2%(P<0.05)，且治疗组在同一时间HAMD评分降低程度明显优于对照组(P<0.05)。故针刺治疗PSD起效时间短、疗效确切，且可以有效降低患者的HAMD量表评分。笔者认为针刺与西药帕罗西汀在疗效相当甚至更优的情况下，针刺的临床副作用小、安全性更高，故值得推广。
1.4针刺与西酞普兰治疗PSD疗效比较
西酞普兰适用于抑郁性精神障碍(内源性及非内源性抑郁)。张力等[25]采用针刺结合草酸艾司西酞普兰片与单纯草酸艾司西酞普兰片对比治疗PSD。治疗4周后，治疗组的总有效率(90.7%)明显高于对照组的74.42%(P<0.05)，且治疗组的HAMD评分和Barthel评分均优于对照组(P<0.05)。本研究提示在抗抑郁药物的基础上加用针刺疗法可降低PSD患者的抑郁程度，提高患者日常生活能力，进一步提高疗效，且安全性较好。
2针刺与SNRIs治疗PSD疗效比较
在治疗PSD的抗抑郁西药中5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)也常常会出现，临床代表药物有文拉法辛(Venlafaxine，商品名:博乐欣、怡诺思)、度洛西汀(Duloxetine，商品名:奥思平)等。陈露洁等[26]采用醒神启闭针刺法与口服度洛西汀对比治疗PSD。治疗4周后，HAMD评分结果可见二者效果相当，醒神启闭针刺法能有效改善患者抑郁状态，而且其机制可能与参与调节人体内5-HT代谢相关。颜昌昌等[27]采用针灸结合盐酸文拉法辛缓释片与单纯口服盐酸文拉法辛缓释片对比治疗PSD，治疗5个月后，治疗组的总有效率为92%，明显高于对照组的76%(P<0.05)，且治疗组的HAMD评分、NIHSS评分和BI评分均优于对照组(P<0.05)。上述研究提示针刺可以醒脑安神、活血通络，临床辅助治疗PSD有助于缓解症状、改善神经功能及日常生活能力。
3针刺与TCAs治疗PSD疗效比较
三环类抗抑郁药(TCAs)核心结构是中间1个七元杂环两边连接1个苯环构成，主要代谢为三环核氧化。TCAs曾经是首选的抗抑郁药，但因其抗胆碱能和心血管不良反应较大、禁忌证和药物相互作用较多和安全范围较窄，使其临床应用受限。TCAs主要在肝脏代谢，服用超过1d剂量的10倍时就有致命性危险，心律失常是最常见的致死原因。临床代表药物包括:阿米替林(阿密替林，依拉维)、丙咪嗪(米帕明)、氯米帕明(氯丙咪嗪，安拿芬尼)和多虑平(多塞平)等。
阿米替林用于治疗各型抑郁症或抑郁状态。对内因性抑郁症和更年期抑郁症疗效较好，对反应性抑郁症及神经官能症的抑郁状态亦有效。范晓艳[28]采用醒脑开窍针刺法与阿米替林对比治疗PSD。治疗4周后，治疗组的总有效率(93.3%)明显高于对照组的80%(P<0.05)，且治疗组的HAMD评分明显优于对照组(P<0.01)。本研究提示醒脑开窍针刺法治疗PSD疗效优于TCA类西药阿米替林。
疏肝调神针法联合TCA类抗抑郁药物对老年PSD患者有着显著的临床效果，安全性好，有指导意义，故值得推荐。汤继芹等[29]采用疏肝调神针法结合抗抑郁药物盐酸阿米替林片与单纯抗抑郁药物对比治疗PSD，观察两组的临床疗效和生活质量。治疗5个月后，治疗组的总有效率(88.6%)明显高于对照组的70.4%(P<0.05)，且治疗组的HAMD评分及心理功能、社会功能、躯体功能和物质生活等各项生活指标均优于对照组(P<0.05)。本研究提示疏肝调神针法治疗可以提高疗效，减轻TCAs的副作用，且治疗成本低廉，无需高端设备，易于开展，疗效确切。
4针刺结合中药与西药治疗PSD疗效比较
4.1针刺结合疏肝解郁类中药与氟西汀对比
针刺结合中药对于PSD的治疗疗效显著，两种中医干预方法合用，既可以发挥传统中医的整体调节性，又可以减少西药用量，减毒增效。中药治疗PSD的作用机理主要是疏肝理气解郁、活血散瘀和健脾利湿。刘叶辉[30]采用针灸结合逍遥散对比氟西汀治疗PSD。治疗4周后，治疗组的总有效率(93.33%)明显高于对照组的70%(P<0.05)，两组患者的HAMD评分均降低(P<0.05)，组间比较治疗组优于对照组(P<0.05)。赵捷[31]采用针刺结合中药柴胡疏肝散合六君子汤与氟西汀对比治疗PSD。治疗4周后，治疗组的总有效率(87.5%)明显高于对照组的75.0%(P<0.05)，且治疗组的中医证候积分、神经功能缺损评分、HAMD量表评分及改良Barthel指数评分均优于对照组(P<0.05)。孙维政等[32]采用针灸配合中药与百忧解对比治疗PSD。治疗4周后，治疗组的总有效率(85%)明显高于对照组的62.5%(P<0.05)，且HAMD量表评分优于对照组(P<0.05)。上述研究均采用针灸结合疏肝解郁类中药与SSRI类西药氟西汀对比，结果均显示针药结合治疗PSD疗效优于SSRI类西药，且不良反应少，值得临床推广应用。
4.2针刺结合活血化瘀类中药与西药对比
气滞血瘀型PSD，针刺与中药联合可以降低患者体内的炎症因子水平，改善抑郁程度及神经功能缺损情况。万浩鹏等[33]采用针刺百会联合逐瘀逍遥汤与盐酸舍曲林片对比观察气滞血瘀型PSD的临床疗效。治疗8周后，治疗组的总有效率(90.7%)明显高于对照组的76.2%(P<0.05)，且NIHSS评分、SDS评分、MMSE评分和BI评分均优于对照组(P<0.05)，不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。治疗组的血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)水平均低于对照组。
在西药或中药的基础上加用针刺，这种组合疗法在治疗PSD方面疗效显著。加速改善患者抑郁状态，促进患者神经功能的康复，显著提高PSD患者日常生活能力，使不良反应减少。余志辉等[34]采用针刺结合疏肝活血中药与黛力新对比观察PSD患者认知功能及其预后。治疗8周后，治疗组患者的HAMD评分、NIHSS评分、BI评分、P300潜伏期及其波幅均优于对照组(P<0.05)。故针刺与活血散瘀类中药联合能有效减轻PSD患者的抑郁症状，改善PSD患者的认知功能及其预后，提高生活质量。
5小结
卒中后抑郁病位在脑，《锦囊录》记载:“脑为元神之府，主持五神，以调节脏腑阴阳，四肢百骸之用”。临床表现亦为“神”的异常，窍闭神阻，神机不运。卒中后抑郁的病因病机是以气机失畅为基础，既可由肝气郁结、情志不畅所致，又可由中风导致的瘀血阻络、脏腑失调所致，二者互相影响、互为因果。治则以“开窍醒神，调神解郁，疏通经络”为主。
纵观近几年针刺或针药(中药或西药)对比西药抗抑郁药(盐酸氟西汀、盐酸舍曲林、氢溴酸西酞普兰、盐酸阿米替林及黛力新等)治疗PSD的临床研究，治疗疗程多为4周、8周和12周，可见针刺治疗有利于提高PSD患者抑郁状态的治疗效果，且在改善PSD患者的日常生活能力、神经功能缺损和安全性等方面均优于西药。针药结合疗效优于单纯西药，但目前针刺结合中药对比西药治疗PSD的研究较少，两种中医干预方法在治疗PSD方面没有高质量的循证医学依据，二者联合运用的临床疗效及社会效益有待进一步研究。
PSD的高发期通常在脑卒中后3～6个月发生，1年内的发病率也较高，临床应早发现、早治疗[35]。在采取针刺、药物干预措施的同时，社会各方面的帮助和心理疏导也是非常必要的。针灸治疗PSD是常见的中医临床疗法，有其独特优势，其能够改善脑缺血状态，有助于恢复脑供血[36]。而且针刺被现代研究证实有显著临床效果[37]。但不能将所有针刺疗法看作一种干预措施而不加以区分，穴位选取和操作手法的多样化及个性化是针刺干预的主要特点，在确定患者的治疗方案时，还需要临床医生辨证分析，结合临床。
大量临床研究显示针刺等中医疗法对PSD的治疗极具优势，但此方向的文献质量普遍偏低，研究方法也存在不完善之处，盲法应用欠缺，随机方案描述不清晰，多描述为随机数字表法，没有详细具体的随机方案描述。统计方法存在一定问题，也可能存在发表偏倚。而且多为临床报道，缺乏严格的国际通用的诊断标准筛选病例。另外，文献中的研究样本量普遍偏小，易导致研究出现假阳性结果，观察指标以主观量表居多，干预措施不完全一致，观察时间缺乏远期疗效评价等不足[9，38]。
今后应按随机、对照和双盲法的临床医学试验原则，多开展大样本、结局指标更规范和多中心研究的高质量RCT来进一步研究，以达到循证医学的要求，同时加强远期疗效、基础作用机理等方面的深入探索研究。此外，可以设计规范化的临床及动物实验研究，寻求合适的方法、合理的设计思路，全面研究卒中后抑郁的辨证论治。探讨针灸治疗脑卒中后抑郁的疗效，为针刺及针药结合治疗PSD提供更有力的依据。