论文摘要：慢性心衰是多种心血管疾病的终末期表现，其发病率和病死率一直居高不下，严重影响人类的生活质量。本研究中发生慢性心衰的病因依次为冠心病、高血压病、肺源性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、老年退行性瓣膜病，仍以冠心病居于首位，其次是高血压病，肺源性心脏病也占有着重要的地位，并且慢性肾功能不全所致心功能不全也占了3%左右，这也与近年发现心肾综合征逐渐增加相符合。
关键词： 老年,慢性心力衰竭,临床特点,药物治疗,指南,医学研究与教育
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引言
研究老年慢性心力衰竭临床特点、各种口服药物的应用情况及与《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》(以下简称“指南”)的符合情况。 方法 回顾分析2008年1月～2012年12月于沈阳军区总医院住院的3909例慢性心力衰竭患者的临床特点、口服药物[包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)、β-受体阻滞剂、硝酸酯类药物、洋地黄类药物、醛固酮受体拮抗剂]及静脉药物(包括硝酸酯类、硝普钠、冻干重组脑钠肽、利尿剂、营养心肌药物、西地兰)的应用情况。 结果 慢性心力衰竭患者病因仍以冠心病为首，共2408例，占61.6%;住院患者以Ⅲ级、Ⅳ级心衰为主，Ⅲ级1673例(42.8%)，Ⅳ级1165例(29.8%);临床心衰阶段(C期)3227例(82.5%)，难治性终末心衰阶段(D期)682例(17.5%);在口服药物的使用方面，利尿剂、ACEI/ARB、β-受体阻滞剂使用较前逐渐上升，醛固酮受体拮抗剂的使用于2010年，2011年有所下降，2012年再次上升，可见对于慢性心衰的治疗与指南的符合情况以利尿剂为最好，其次是醛固酮受体拮抗剂，β-受体阻滞剂及ACEI/ARB的应用仍不理想。洋地黄类药物及硝酸酯类药物应用仍不可缺少。静脉用药均应用于Ⅲ级及Ⅳ级心功能不全，利尿剂、硝酸酯制剂、营养心肌药物应用率相似，硝普钠、洋地黄制剂应用率逐年下降，冻干重组脑钠肽应用逐年上升。 结论 对于慢性心力衰竭的治疗目前与指南逐渐符合，但仍有一定差距，脑钠肽作为新的改善心功能不全药物日益受到重视，但因条件限制还不能普遍应用，对于慢性心功能不全的治疗还需要继续规范化，加强医师培训及患者的教育。
心力衰竭(以下简称“心衰”)是各种心血管疾病的最后阶段长期预后差，病死率高，在许多大规模的临床试验结果的基础上，多种药物被证实使心衰药物病死率降低，在循证医学的基础上不断对心衰的治疗不断发展进步，美国心脏病协会(AHA)先后于2001、2005、2009、2013年发表了心衰的诊疗指南[1-4]，欧洲心脏病协会(ESC)先后于2001、2005、2008、2012年发表了心衰的诊断及治疗指南[5-8]，我国也先后于2002、2007年制订了《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》和《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》(以下简称“指南”)[9-10]，并于2013年正在进行指南的修订。对于心衰的治疗与以前有了巨大的变化，临床医生在心衰的治疗中也有了明确的规范，但是国内外流行病学的资料显示，在实际诊疗过程中，指南和临床实践之间仍有着差距[11]。本研究通过对2008年1月～2012年12月于沈阳军区总医院(以下简称“我院”)内科住院的老年心衰患者资料进行回顾性分析，旨在了解老年慢性心衰的临床特点，治疗情况与指南的符合情况及存在的问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选
取我院2008年1月～2012年12月住院的年龄>65岁的老年慢性心衰3909例，所有患者均符合2007年指南[10]制定的诊断标准：①左室增大，左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%;②有基础心脏病病史、症状及体征;③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。心功能分级按NYHA分级分别为心功能不全Ⅱ～Ⅳ级，按心衰阶段分则为临床心衰阶段(C期)及难治性终末心衰阶段(D期)。
1.2 方法
以查阅病历的方式，回顾性收集3909例老年慢性心衰患者的临床资料，包括年龄、性别、基础疾病、入院时心功能分级、应用改善心功能的药物，主要记录我国心衰指南中涉及的口服药物包括利尿剂、各种血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB制剂)、β受体阻滞剂、洋地黄类制剂、硝酸酯制剂、醛固酮受体拮抗剂;静脉应用药物包括静脉应用利尿剂、硝普钠注射液、冻干重组脑钠肽注射液、硝酸酯制剂、洋地黄制剂、心肌营养药。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床特点
2008年1月～2012年12月在我院住院，年龄>65岁的老年慢性心衰患者共3909例，男2120例，平均年龄(73.2±6.8)岁;女1789例，平均年龄(74.5±5.7)岁。其中来源于心内科、心外科、老年病科2378例，占60.8%，其余来源于肾内科、神经外科、呼吸内科、内分泌科、消化内科等。其中冠心病2408例(61.6%)，高血压性心脏病355例(9.1%)，肺源性心脏病226例(5.7%)，风湿性心脏瓣膜病215例(5.5%)，慢性肾功能不全130例(3.4%)，老年退行性瓣膜病98例(2.5%)，先天性心脏病65例(1.7%)，扩张型心肌病31例(0.79%)，肥厚性心肌病15例(0.38%)，其他592例(15.1%)。入院时NYHA分级情况：Ⅱ级1071例(27.4%)，Ⅲ级1673例(42.8%)，Ⅳ级1165例(29.8%);临床心衰阶段(C期)3227例(82.5%)，难治性终末心衰阶段(D期)682例(17.5%)。
2.2 各种药物使用情况
对各种药物的使用情况按年份进行统计，口服药物结果，详见表1，口服药物主要涉及以下药物，利尿剂包括双氢克尿噻及呋塞米;ACEI/AEB制剂包括福辛普利、雷米普利、卡托普利、依那普利、贝那普利;β受体阻滞剂包括美托洛尔，琥珀酸美托洛尔控释片，比索洛尔，卡维地络;洋地黄类制剂均为地高辛;硝酸酯制剂包括硝酸异山梨酯片，单硝酸异山梨酯缓释片;醛固酮受体拮抗剂均为螺内酯。从表1中可见利尿剂、ACEI/ARB、β-受体阻滞剂使用逐渐上升，醛固酮受体拮抗剂的使用于2010年，2011年有所下降，2012年再次上升，利尿剂的使用率最高，洋地黄类制剂及硝酸酯类制剂的使用基本持平。
静脉应用药物，详见表2。静脉应用药物包括静脉应用利尿剂(呋塞米注射液、托拉噻米注射液)，硝普钠注射液，冻干重组脑钠肽注射液、硝酸酯制剂(硝酸甘油、硝酸异山梨酯注射液，单硝酸异山梨酯注射液)，洋地黄制剂(西地兰注射液)，心肌营养药(果糖注射液、磷酸肌酸钠注射液、左卡尼汀注射液)。由表2中可见Ⅱ级心功能不全无静脉用药，心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者静脉用药中利尿剂逐年增加，目前64.2%，硝酸酯制剂应用近几年无明显变化，维持于50%左右，营养心肌药物应用变化不大，维持于55%左右，硝普钠应用逐年减少，2012年仅3.6%，洋地黄也逐年有减少趋势，但仍维持于6%左右，冻干重组脑钠肽应用逐年有增加趋势，近2年维持于8%左右。
3 讨论
慢性心衰是多种心血管疾病的终末期表现，其发病率和病死率一直居高不下，严重影响人类的生活质量。本研究中发生慢性心衰的病因依次为冠心病、高血压病、肺源性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、老年退行性瓣膜病，仍以冠心病居于首位，其次是高血压病，肺源性心脏病也占有着重要的地位，并且慢性肾功能不全所致心功能不全也占了3%左右，这也与近年发现心肾综合征逐渐增加相符合，肥厚性心肌病、扩张型心肌病及先天性心脏病在老年慢性心衰中也占有一定地位，我国慢性心力衰竭流行病学调查结果不完全一致。从住院患者的调查结果来看，慢性心衰患者入院时大部分为心功能Ⅲ、Ⅳ级，说明无论是医生还是患者对于心衰患者的认识仍然不够，心衰患者常重视不够，导致发现、治疗过晚。
近20余年来，慢性心衰的药物治疗策略随着指南的变更已经逐渐从已从短期血液动力学或药理学措施转为长期修复，不仅改善症状，更强调充分应用抑制交感神经兴奋及肾素血管紧张素醛固酮系统从而改善心脏重构，改善预后。可见对于慢性心衰的治疗与指南逐渐符合，利尿剂的使用情况最好，使用率其次是醛固酮受体拮抗剂，ACEI/ARB、β受体阻滞剂使用率近年逐渐增高，但仍偏低，低于2006年曹雅旻等[11]的调查研究;醛固酮受体拮抗剂的应用在2010、2011年下降，2012年上升考虑与既往指南醛固酮受体拮抗剂应用于Ⅲ级及Ⅳ级心衰，2012年变更为可应用于Ⅱ～Ⅳ级心衰，其不仅是作为利尿剂使用，也同样有着神经内分泌作用，是继ACEI/ARB及β-受体阻滞剂受体阻滞剂外，第三个可以降低慢性慢性心衰病死率的药物，适应证也较前扩大，不再仅用于严重心衰[8，12-14]。硝酸酯类应用率较高可能与患者基础疾病以冠心病为主有关。洋地黄制剂应用仍维持于30%左右，说明作为一个改善症状的药物，虽不能改善预后，却仍有不可替代的作用，对于一些血压偏低的老年患者需要应用。洋地黄类药物及硝酸酯类药物应用仍不可缺少。分析本组病例与治疗指南差距较大，由其是ACEI/ARB类药物及β-受体阻滞剂阻滞剂应用较差，总结起来主要有以下几个原因：①本组病例均为老年患者，存在药物应用的禁忌证较多，如未应用β-受体阻滞剂的原因部分为血压偏低，心率偏慢，未使用ACEI/ARB的原因有血压偏低、肾功能障碍。②本组病例来源仅60.8%来源于心脏科专科，其余均为非心脏专业科室，对于心功能不全的治疗掌握不如专科医生。③即使对于专科医生对于慢性心衰的治疗也不完全规范，尤其是ACEI/ARB及β-受体阻滞剂的应用仍未得到充分重视。
从静脉用药情况来看，静脉用药均用于病情较重的患者，心功能Ⅱ级患者病情稳定，均未静脉用药;心功能Ⅲ级患者已有一部分需要静脉用药，心功能Ⅳ级患者静脉用药明显增加，其中应用率最高为静脉用利尿剂，硝酸酯类及营养心肌药物，利尿剂应用较高符合慢性心功能不全治疗原则，硝酸酯制剂及硝普钠是传统的扩血管药物，尤其是硝酸酯类制剂在慢性心功能不全加重时可以减轻心脏前后负荷，对于心衰的改善具有重要作用，其应用在心衰的治疗中始终占据着重要地位，而硝普钠由于其应用的复杂及安全性限制，近年应用逐渐减少;冻干重组脑钠肽粉针作为近年新出现的治疗心功能不全的药物，其作用已得到公认[15-16]，但因其价格昂贵，目前应用虽有所上升，但仍应用极少;营养心肌药物在心功能不全的治疗中并未得到肯定，但是习惯上，仍经常使用，使用率也没有明显变化;静脉用西地兰使用率逐年下降，说明正性肌力药物在心功能不全的治疗中地位下降。
通过以上结果可见对于慢性心功能不全的治疗与心力衰竭指南仍有一定差距。可见药物的应用情况，尤其是ACEI/ARB类药物及β-受体阻滞剂的应用并不理想，医师方面，心衰患者并非全都于心血管内科住院，非专业的医师可能缺乏专业知识，也有部分医师缺乏工作经验、沟通技巧。患者方面，对病情不了解，医师未告知药物的治疗作用、副作用、何时该增减药物，以及服药数量多，或者经济承受能力有限，从而导致依从性不够。
慢性心衰的治疗比较困难，总体来看，心衰的治疗与指南逐渐吻合，但是仍需进一步提高，尤其是ACEI/ARB及β-受体阻滞剂的应用还很不理想，非心血管专业的医生药物应用仍很不规范，需要加强对于专科医师及相关科室医师的培训，对于相对较新的药物——冻干重组脑钠肽的应用还比较少，临床经验还需要继续积累;对患者也需要加强心力衰竭教育，提高治疗依从性，促进我国慢性心力衰竭的治疗进一步规范化并切实提高临床疗效。
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