吴深涛教授从“浊毒疫”论治新型冠状病毒肺炎临证体会

　　摘要：吴深涛教授作为天津市新型冠状病毒肺炎中医治疗组专家，参与中医抗疫一线工作，认为新型冠状病毒肺炎属于中医“浊毒疫”，其病机在于浊淤壅滞，腐秽酿毒，浊毒疫邪，上闭肺气，中及脾胃，下干肠道，流布三焦，弥漫周身。治疗应遵循“三因制宜”辨证论治，基于其浊毒为患的病机，化浊解毒法应贯穿治疗始终，对于重症患者适时适当使用通腑泄浊法可对病情起到截断扭转的作用，恢复期应运脾化浊，升降气机，日常预防应注重未病先防，固护正气。

　　本文源自马运涛; 王斌; 吴深涛， 天津中医药 发表时间：2021-04-22《天津中医药》杂志，于1984年经国家新闻出版总署批准正式创刊，CN:12-1349/R，本刊在国内外有广泛的覆盖面，题材新颖，信息量大、时效性强的特点，其中主要栏目有：实验研究、学术探讨、争鸣园地等。

　　关键词：新型冠状病毒肺炎;浊毒疫;中医药;化浊解毒;三因制宜

　　2019 年 12 月以来，湖北省武汉市陆续出现了由新型冠状病毒所致的新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)，随着疫情的蔓延，中国其他地区及境外也相继发现此类病例，现已成为全球性公共卫生问题。新冠肺炎主要经呼吸道飞沫、接触传播，临床以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻症状，重症患者可出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者可快速发展为急性呼吸窘迫综合征和多脏器功能衰竭。目前尚无针对新型冠状病毒的特效药物，多以抗病毒和对症支持治疗为主。自古以来中医药在防治疫病中都扮演重要角色，对于新冠肺炎的预防、治疗及调护，中医药作用举足轻重，且多项临床试验表明中医药效果显著[1]。吴深涛教授作为中医专家组成员，参与天津市新冠肺炎中西医结合一线抗疫工作，结合本病发病特点、临床症状，认为其中医病名为“浊毒疫”，并以此为基础对其进行证治探讨，期望为中医药治疗本病提供思路，指导临床辨治。

　　1 病名探讨

　　国家卫生健康委员会联合国家中医药管理局发行的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》自第三版起加入了中医内容，指出本病病因为感受“疫戾”之气，属于中医“疫”病范畴。疫，《说文解字》释为“民皆疾也”。《素问·刺法论》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”明确提出了疫病传染性的特性。新冠肺炎发病迅速、传播很快、传染性强等，符合疫病发病特点。结合湖北地区新冠肺炎患者临床表现特点，刘清泉[2]及苗青[3]团队均认为本病中医病名当属“湿毒疫”，仝小林院士等[4]提出其归属“寒湿(瘟)疫”范畴，不论湿毒或是寒湿，其中湿邪为患为本病重要发病特点，也得到目前多数医家认可。但疾病的发生发展要因时、因地、因人制宜，孙宏源等[5]对天津地区 88 例新冠肺炎患者入院时症状进行症-证分析，结果提示出现频率最高组合为低热、腹泻、纳呆、白腻苔，为湿浊伤中证。浊者，水不清也，古人亦称其为害清之邪。《素问·经脉别论》对于浊与湿之来源作了细致区别，即浊源于食入之谷，而湿源于饮入之水，两者虽源不同，但同为脾胃气化而性相近，然浊之内涵广于湿，因浊邪郁滞壅塞甚则亦可化生痰湿瘀，故浊邪又兼融痰湿瘀之多重特性[6]。所以吴教授认为本病中医命名为“浊毒疫” 更符合本地区新冠肺炎中医证候规律。

　　2 病因病机

　　中医学对于疫病的认识源远流长，明朝吴又可所著《温疫论》为第一部疫病学专著，标志着疫病学理论体系的形成，其中记载“夫温疫之为病，非风，非寒，非暑，非湿，乃天地间别有一种疫气所感”，且 “此气之来，无论老少强弱，触之者即病”，指出新冠肺炎疫病的致病因素与普通外感六淫为病者不同，而且有较强的传染性。关于其病因吴又可提出“疫者，感天行之疠气也”，吴鞠通在《温病条辨》亦云： “温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。”《叶香岩外感温热篇》云：“温疫白苔如积粉之浓，其秽浊重也，舌本紫绛，则邪热为浊所闭，故当急急透解。”明确提出了疫病的病因为“疠气、厉气”，而两者的致病特点又有浊邪的病理属性。临床观察患者舌苔表现大多为白腻或厚，尤其以浊腻者居多，或有偏干如浊粉，甚则浊腐，亦体现了本病秽浊为患的特点。

　　部分新冠肺炎患者随疾病发展，邪气渐盛，蒙蔽肺窍，肺失宣降，病情快速进展，出现神志异常，神昏谵语，甚至出现内闭外脱的危重之象，此即毒邪为患的特点。邪之甚者为毒，毒邪致病，为害重极，酷烈染易。正如《素问·五常政大论》王冰注曰： “夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”毒有外毒与内毒之分。外毒之学从《黄帝内经》提出“大风苛毒”，并将六淫所化之毒分为寒毒、热毒、湿毒、清毒、燥毒，开外毒病因分类之先河，新冠肺炎病因源于“感天行之疠气也”，2019 年武汉冬季偏暖，当令之寒气当至而未至，失于封藏，“冬不藏精，春必病温”，加之冬春交接之际武汉阴雨连绵，非其时而有其气，疫疠秽浊之邪乘机而入发为本病，此即“天受”外毒之邪。内毒是因人体内外伤致脏腑气血运化失常而蕴积的内生之邪气，脾胃纳化失常，中焦气机升降失司，谷气不化精微反生浊淤，壅涩血脉继而腐秽酿毒[7]，即《金匮要略心典》所云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”邪气蕴结，厚积为毒。疫戾毒邪由口鼻而入，“温邪上受，首先犯肺”，郁闭上焦，脾开窍于口，脾胃亦受邪气，气机升降失司，邪气蕴结不解久而酿生浊毒，内外合邪而致斯病。吴教授认为本病病机在于浊淤壅滞，腐秽酿毒，浊毒疫邪，上闭肺气，中及脾胃，下干肠道，流布三焦，弥漫周身。

　　3 病位特点

　　新冠肺炎患者除发热、咳嗽、呼吸困难等肺系症状之外，多数患者还存在纳呆、腹泻、呕恶、口苦等消化道症状，《灵枢·经脉》载：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”所以吴教授认为本病病位在肺，旁涉中焦脾胃，流布三焦，甚则累及周身。《温疫论》云：“时疫之邪，自口鼻而入。” 肺开窍于鼻，脾开窍于口，浊毒疫戾上受，郁闭上焦，壅塞肺胸，使肺失宣降，子病及母使脾气壅实，土壅则金不鸣，肺与大肠相表里，故病邪亦可波及肠胃;土壅则脾失健运，水谷运化失司，气机升降失常，痰热湿瘀等浊毒内生，更耗正气，致使病程迁延，预后欠佳。

　　4 分型论治

　　吴教授认为任何一种疾病的性质都因气候、生活方式、国情而异，所以辨证论治要遵循“三因制宜”，处理好共性与个性的关系。汪机《运气易览》云：“百里之内，晴雨不同，千里之邦，寒暖各异。此方土之候各有不齐，所生之病多随土著，乌可皆以运气相比例哉!务须随机达变，因时识宜。”对于新冠肺炎的中医药治疗要关注其共性的病理基础和治疗方法，更要注重病机的特异性而进行个体化治疗，药味及剂量需因时、因地、因人制宜，随证加减，重在突出思维方式与辨证方法，而非一方一药，“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。

　　4.1 普通型

　　4.1.1 浊伏膜原 临床表现：发热恶寒，咳嗽少痰，或鼻塞、流涕，或咽干、咽痛，纳少，或便溏，舌红，苔腻或黄腻，脉滑或濡数。

　　治则：清化浊热，透达膜原。

　　处方：达原饮化裁，包含厚朴 10 g，槟榔 10 g，草果 6 g，黄芩 10 g，知母 15 g，白芍 15 g，甘草 6 g，柴胡 15 g，葛根 15 g。

　　方义加减：吴又可《温疫论》云“邪自口鼻而入，则其所客……去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”，达原饮即治疗温疫初起，邪伏膜原者，方中槟榔除瘴气，厚朴破戾气，草果除伏邪，“三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原……以后四味，不过调和之剂”，加柴胡透表泄热，升举清阳，与黄芩和解少阳，加葛根则取柴葛解肌汤，解肌清热亦解毒之意。如咳甚或喘者，加瓜蒌、苦杏仁、桔梗、枳壳，取《医学入门》柴枳半夏汤之意，以和解清热，宣肺理气，涤痰开结。

　　4.1.2 湿浊伤中 临床表现：低热或无发热，咳嗽轻或不咳，脘痞，纳呆，或呕恶，腹泻，或伴胸闷，或少气懒言，舌暗红，苔白腻或黄腻，脉濡。

　　治则：化湿祛浊，宣畅三焦。

　　处方：三仁汤化裁，包含苦杏仁 10 g，白豆蔻 10 g，薏苡仁15 g，半夏 12 g，陈皮 12 g，厚朴 10 g，茯苓 15 g，白术 15 g，虎杖 10 g，神曲 10 g。

　　加减：湿浊重者加草果;咳嗽加紫苑、桔梗、前胡;胸闷加桔梗、瓜蒌皮;苔黄腻加黄连;脘痞腹满苔白腻加薤白;呕恶加生姜;腹泻者去厚朴，重用白术、茯苓，加肉桂;少气懒言加太子参或西洋参;腹痛泄泻，水肿尿少，脘腹胀满者合胃苓汤;畏寒肢冷，便溏脘痛合理中汤。

　　4.1.3 浊热内蕴(热重于浊) 临床表现：时疫初起，身热倦怠，胸闷腹胀，四肢酸楚，小便赤涩，吐泻，或咽痛时咳，舌淡苔白或厚腻或干黄，脉滑数。

　　治则：芳香清化，透达解毒。

　　处方：甘露消毒丹化裁，包含白豆蔻 15 g，藿香 10 g，茵陈 25 g，滑石 20 g，木通 10 g，石菖蒲 15 g，黄芩 15 g，连翘 20 g，浙贝母 20 g，射干 7 g，薄荷 10 g。

　　方义加减：浊邪秽涩害清，若不得及时清化，则蕴酿化毒。本方功善清热利湿，化浊解毒，原方用于湿温初起，邪在气分者。本方最大之特点，是既能未毒先防，又融化浊解毒于一体。白豆蔻、藿香、石菖蒲芳香化浊;黄芩、连翘清热解毒;薄荷疏解表邪;射干解毒利咽，贝母化痰清肺;滑石、木通、茵陈清热利湿，使浊毒从小便出。诸药相合，脾肺双调，共奏清热解毒，化浊利湿之功。小便不利，水肿者加茯苓，薏苡仁;腹泻加黄连、木香;口中黏腻异味加佩兰;呕恶加生姜、半夏。

　　4.2 重症型

　　4.2.1 痰热壅肺 临床表现：身热不退，咳嗽气促，动则喘息，胸闷心悸，口干舌燥，烦渴，神昏，大便干燥，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。

　　治则：清热化痰，平喘止咳。

　　处方：清肺排毒汤，包含麻黄 9 g，炙甘草 6 g，苦杏仁 9 g，生石膏 15耀30 g(先煎)，桂枝 9 g，泽泻 9 g，猪苓 9 g，白术 9 g，茯苓 15 g，柴胡 16 g，黄芩 6 g，姜半夏 9 g，生姜 9 g，紫菀 9 g，款冬花 9 g，射干 9 g，细辛 6 g，山药 12 g，枳实 6 g，陈皮 6 g，藿香 9 g。

　　方义：此方由《伤寒杂病论》麻杏石甘汤、小柴胡汤、五苓散、射干麻黄合《温病条辨》加减正气散化裁而来，伤寒温病兼融而治，组方思路突出“和” 法，寒温并用，甘淡芳香，攻补兼施，祛邪而不伤正，清热而不碍阳，使毒热之邪从肺卫宣泄而去，湿毒之邪从小便化解而去，清肺排毒，疏利三焦。

　　4.2.2 脾虚肺热 临床表现：胸闷咳嗽，咳吐痰涎，喘促难卧，口渴喜饮，倦怠乏力，汗出酸臭，两足时肿，便溏或便秘，唇淡紫暗，舌质淡或偏红，稍布黄苔，脉细(左)或滑(右)。

　　治则：健脾扶正，清热泻肺。

　　处方：自拟补中泻肺汤，包含黄芪 15 g，太子参 15 g，茯苓 20 g，陈皮 12 g，鳖甲 15 g，紫菀 15 g，银柴胡 15 g，法半夏 10 g，知母 15 g，麦冬 15 g，炙桑白皮 10 g，地骨皮 15 g，甘草 10 g。

　　加减：此证患者多中气虚衰而肺中伏火，故治当补中泻肺，泻其子而固其母。方以泻白散清泻肺热止喘平咳，二陈汤健脾化痰，四绅汤(自拟)固脾强基。发热者加石膏，痰多加黄芩、胆南星、浙贝母，便秘者加瓜蒌仁、苦杏仁。

　　4.3 无症状者 临床表现：此型为部分患者经治疗后发热、咳嗽、腹泻等症状缓解或消失，但病毒核酸检测顽固不转阴者，还包括无症状感染者。患者无典型临床表现，无证可辨，此时应采用微观辨证法，即辨指标(病)论治，要针对无形浊毒内蕴之病机。

　　治则：化浊解毒。

　　处方：升降散合大柴胡汤化裁，包含僵蚕 10 g，蝉蜕 6 g，姜黄 15 g，大黄 6~10 g，柴胡 15 g，黄芩 15 g，半夏 10 g，白芍 15 g，枳壳 15 g，虎杖 15 g，马齿苋 15 g，鱼腥草 20 g，蒲公英 20 g。

　　方义：杨栗山《伤寒瘟疫条辨》云“温病杂气从口鼻而入，伏郁中焦，流布上下，一发则炎热炽盛，表里枯涸”，故整理古方而制升降散，“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳;姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”;合大柴胡汤以疏利少阳枢机，通腑泻热，推陈致新;加虎杖、马齿苋、蒲公英、鱼腥草以增强清热解毒，化浊祛湿之效。

　　5 证治体会

　　5.1 化浊解毒为治疗大法 吴深涛教授曾于 2003 年参与严重急性呼吸综合征(SARS)的中医治疗，SARS 中医病名为“肺毒疫”，临床症状集中于肺系，病机以痰热瘀毒痹肺。而新冠肺炎与 SARS 相比，其显著的临床特点即纳呆、呕恶、腹泻等胃肠道症状明显，这就体现了新冠肺炎疫毒多兼秽浊的特性，其内在因素在于脾胃，病机必以浊淤壅滞，腐秽酿毒为主，这也是吴教授将新冠肺炎中医命名为“浊毒疫”的原因之一。脏腑失和酿内毒，成毒基原浊为主[8]，巢元方云“正谷不化，反浊秽为毒”，疫毒之形成存在由浊酿毒的过程，故而疫病解毒当先去浊辟秽，喻昌《尚论篇·详论温疫，以破大惑》中强调“邪既入，急以逐秽为第一义”，故化浊解毒法当贯穿本病治疗始终。

　　5.2 重症当适时泄下其毒 新冠肺炎为感受疫戾浊毒所致，当以祛邪为第一要义，凡治病，总宜使邪有出路。吴又可认为下法为温疫主要的逐邪之法： “勿拘于下不厌迟之说，应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下之证，误投下药，殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。”新冠肺炎重症患者疫毒之邪郁闭肺气，肺与大肠相表里，肺气壅实导致腑气不通，腑实不通邪无出路更致肺热鸱张，肺气不宣与腑实不降形成恶性循环，所以适时使用下法通腑泄浊是治疗的关键，“但得秽恶一去，邪毒从此而消”。下法可改善新冠肺炎患者发热、肠道功能紊乱症状，防止病情向危重症转化，促进粪便病毒核酸转阴[9]。但下法的应用“要谅人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急”，切不可犯虚虚之戒。

　　5.3 恢复期运脾化浊复正气 吴教授提出恢复期治疗中医药应起主导作用，此阶段邪气减退，正气未复，常出现气短乏力，纳谷不馨，大便软散，咽干微咳等脾肺两虚之证。“凡元气胜者毒易传化，元气薄者邪不易化”，“传化”即邪之出矣;毒之化，亦即排毒解毒，人体元气充足，方可代谢排邪，毒邪唯有传送化解才能祛除之，否则毒蓄留于内，必着而为病，导致恢复期复阳。用药当健脾益气，升清降浊，处以十味白术散化裁：佩兰 20 g，炒枳壳 20 g，葛根 15 g，太子参 20 g，茯苓 20 g，炒白术 20 g，甘草 10 g，丹参 20 g，酒五味子 12 g，柴胡 10 g，知母 25 g，炒苍术 15 g。此方以炒白术、太子参、甘草补脾益气;茯苓、佩兰、苍术健脾化浊;柴胡、葛根以升清气;炒枳壳下气以降浊，合之升清降浊，运化精微;五味子敛阴津;知母清热生津;丹参以通行血脉。若舌尖红，加赤芍以助凉血清热;大便欠畅，加黄连以清胃热毒，莱菔子消食降气，助肠运行。全方综合调节而至适应性平衡。

　　6 预防调护

　　《素问·四气调神大论》云：“不治已病治未病。” 中医的“治未病”对预防思想有着深刻的认识。对于新冠肺炎的预防首先要顾护脾胃，饮食切忌生冷湿浊油腻碍胃之品，可食粳米、薏苡仁煮粥，以健脾益气，芳化湿浊，脾胃运化正常，人体正气得以充养，则不易染病。在疫情流行期间，可使用香薰疗法、中药香囊等，或耳穴压豆，压耳部肺、咽喉、支气管、胃、神门等穴，亦可采用穴位按摩法，选足三里、内关、合谷、关元等穴位手指揉压，均可起到培固正气，强壮体质，避其毒气，预防感染的作用。

　　7 总结

　　吴深涛教授认为新冠肺炎当属于中医“浊毒疫”，其病机在于浊淤壅滞，腐秽酿毒，浊毒疫邪，上闭肺气，中及脾胃，下干肠道，流布三焦，弥漫周身。治疗应遵循“三因制宜”辨证论治，基于其浊毒为患的病机，化浊解毒法应贯穿治疗始终，对于重症患者适时适当使用通腑泄浊法可对病情起到截断扭转的作用，恢复期应运脾化浊，升降气机，日常预防应注重未病先防，固护正气。中医药具有多靶点、多环节整体作用的特点，应更早介入，全程参与，以扭转疫情进展。