湖北省乡镇卫生院医疗服务效率评价研究

　　摘要：目的：分析2014-2016年湖北省22个县乡镇卫生院的医疗服务运行效率、全要素生产率及变化趋势,为提高乡镇卫生院医疗服务效率与优化资源配置提供科学依据。方法：运用Bootstrap-DEA方法测算2014-2016年湖北省22个县(6个百强县和16个贫困县)所辖乡镇卫生院医疗服务的效率,并采用Malmquist-DEA指数分析其全要素生产率并分解县域分布差异与变动趋势。结果：2014-2016年湖北省22个县的乡镇卫生院技术效率经Bootstrap-DEA纠偏后均低于纠偏前。2014-2016年分别有6个、8个、8个县技术效率低于均值。百强县在全要素生产率、技术进步、规模效率上表现优于贫困县。技术进步是影响百强县和贫困县的全要素生产率差异的主要因素。结论：Bootstrap-DEA较传统DEA方法提高效率测算的精度。百强县需要加强卫生资源的利用率,贫困县既要优化配置结构,提升组织规模和管理水平,也要向百强县学习卫生资源合理利用经验,提高效率。

　　本文源自中国农村卫生事业管理,2020,40(11):786-790.《中国农村卫生事业管理》(月刊)创刊于1981年，由卫生部主管，中华预防医学会主办，卫生事业管理分会承办，是目前国内重点研究农村卫生事业管理的权威性刊物，为国家级综合指导类的科技期刊。

　　合理配置卫生资源与卫生服务水平直接相关,并切实影响居民卫生服务体验[1]。2018年国家卫健委发布《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》,旨在进一步促进贫困地区群众健康水平提高。湖北省作为华中地区的重要省份,乡镇卫生院的基础设施条件和整体服务能力不断提升,新的服务模式和功能内涵基本形成,但是贫困地区的乡镇卫生院仍然存在人力资源不足、医疗资源利用率低等问题。本研究通过评价湖北省乡镇卫生院医疗服务效率,为卫生部门制定卫生资源规划、提高乡镇卫生院医疗资源利用率政策决策提供理论依据。

　　1、资料和方法

　　1.1资料来源

　　选取湖北省31个县所辖乡镇卫生院为研究对象,分别为25个贫困县和6个“全国投资潜力百强县市”榜单上湖北省的县[2]。投入产出资料来源于原湖北省卫生和计划生育委员会对于全省乡镇卫生院基本情况的调查表,对数据进行整理和筛选,最终纳入符合标准的22个县(市、区)作为研究对象,包括16个贫困县和6个百强县。

　　1.2研究方法

　　1.2.1研究指标通过文献研究法与专家咨询法,并结合乡镇卫生院提供基本医疗与公共卫生服务的职能特点,最终选取在岗人数、床位数、业务用房面积、万元以上设备数作为投入指标,门急诊人次总数、出院人次总数、建立规范化电子档案人数作为产出指标[3,4,5]。

　　1.2.2Bootstrap-DEA模型数据包络分析法(DataEnvelopmentAnalysis,DEA)作为目前国内外卫生领域广泛使用的效率评价工具,弥补了传统DEA模型(如CCR模型、BBC模型以及Malmquist指数等)存在的决策单元易受到环境和随机因素影响的局限性[6]。Simar和Wilson提出Bootstrap-DEA纠偏模型,以蒙特卡洛模拟思路为基础,有放回地对原始样本数据重复抽样进行数值模拟,实质上是一种再抽样的过程。目前Bootstrap-DEA方法在国内很多领域,尤其在各类型医疗机构效率评价上得到了很多应用[4,5,6]。

　　1.2.3绩效标杆标杆管理是用于使用特定指标来衡量绩效,得到一个绩效度量,与其他指标度量对比的方法[7]。绩效标杆作为标杆管理的一种,在意大利托斯卡纳绩效评估系统中得到了广泛的应用,因为其克服了简单自身参照的缺陷。查阅文献,可将Bootstrap-DEA效率值划分为5层[8,9]:优秀或极高的效率(0.9～1)、较优秀或较高的效率(0.8～0.9)、良好或中等效率(0.7～0.8)、合格或可以改善的效率(0.6～0.7)和差必须马上改善的效率(0.6以下)。

　　1.2.4Malmquist模型Malmquist模型可以用来描述多期的效率趋势变化,是对传统DEA-Malmquist模型的升级。该模型将全要素生产率变动指数分解为技术变动指数和技术效率变动指数,技术效率变动指数又分为纯技术效率变动指数和规模效率变动指数。全要素生产率变动是指任意相邻两期之间生产可能集合的变动。各效率值指数大于1,则表示效率提高;等于或小于1则分别代表效率没有变化或效率降低。

　　1.3统计学分析

　　运用R3.1.2软件和FEAR软件包[10],计算湖北省22个县的乡镇卫生机构2014至2016年Bootstrap-DEA相对运行效率。纠偏前依据产出为导向计算Farrell效率值,纠偏后返回Shephard产出距离函数(包括效率值、偏差、下限及上限),置信水平ɑ=0.05,重复抽样2000次。

　　2、结果

　　2.1乡镇卫生院投入、产出基本情况分析

　　2014-2016年,22个县的4个投入指标均呈平稳上升趋势。在产出方面,22个县乡镇卫生院门急诊人次总数每年呈下降趋势,出院人次总数呈逐年上升趋势,建立规范化电子档案人数呈现先下降后大幅上升趋势;百强县则是门急诊人次总数呈逐年上升趋势,出院人次总数和建立规范化电子档案人数上亦呈现先下降后迅速上升的趋势;贫困县在产出指标的趋势为门急诊人次总数逐年下降,出院人次总数、建立规范化电子档案人数均上升(表1)。

　　2.2Bootstrap-DEA纠偏前后湖北省22县乡镇卫生院效率

　　如表2所示,2014-2016年间湖北省22个县乡镇卫生院的效率值经过Bootstrap纠偏后均低于纠偏前。3年间,纠偏前效率值为1的县分别为11个(50%)、10个(45.45%)、11个(50%),其中百强县分别有4个(66.67%)、3个(50%),3个(50%),而贫困县分别有7个(43.75%)、7个(43.75%)、8个(50%)。纠偏后效率值低于均数的分别有6个(27.27%)、8个(36.36%)、8个(36.36%)。其中百强县分别有2个(33.33%)、2个(33.33%)、3个(50%),贫困县分别有4个(25%)、6个(37.50%)、5个(31.25%)。

　　表12014-2016年乡镇卫生院投入、产出基本情况

　　表22014-2015年Bootstrap-DEA纠偏前后湖北省22县市乡镇卫生院效率值

　　表32014-2016年纠偏后效率值分布情况(单位:个)

　　表42014-2015年和2015-2016年效率变化情况

　　2014-2016年纠偏后效率值处于“差或必须马上改善的效率(<0.6)”的,三年来有且仅有一个;纠偏后效率值处于“优秀或极高效率(>0.9)”的县,逐年在减少。三年间,百强县基本上都处于中等效率及以上水平。贫困县纠偏后处于“优秀或极高的效率(>0.9)”的县逐年减少,尤其在2014年和2015年间锐减,大部分贫困县处于中等偏上效率水平。见表3。

　　2.3全要素生产率、技术效率、技术进步、纯技术效率、规模效率分析

　　总体上看,2014-2015年和2015-2016年22县的全要素生产率和规模效率上升,但仍然处于低效状态;技术效率上升,且第二年处于高效状态;而技术进步下降,且第二年处于低效状态;纯技术效率上升,且第二年处于高效状态。其中百强县全要素生产率、技术效率和规模效率均上升,且第二年处于高效状态;技术进步在两年里基本上均处于高效状态;纯效率下降,且第二年处于低效状态。贫困县全要素生产率、技术效率、技术进步均处于低效状态;纯技术效率上升,且处于高效状态;规模效率下降,且处于低效状态。见表4。

　　3、讨论

　　3.1百强县、贫困县投入产出差距大,资源分布不均匀

　　2014-2016年各县在投入方面存在较大差异,尤其百强县和贫困县两者间的极差较大。这说明区域间卫生资源投入上存在差异,需进一步优化卫生资源配置。这与陈敏等人的研究相印证[11,12]。此外,卫生资源的投入增加,但门急诊量却逐年减少,特别是贫困县乡镇卫生院留不住患者。这进一步说明贫困县医疗服务效率低以及资源利用率低。需以贫困县为重点,展开具体调研,探索乡镇卫生院资源利用率低、医疗服务效率差的原因。此外,卫生主管部门可以引入独立于政府部门的非营利性机构对各县乡镇卫生院进行绩效评价。在此基础上,对乡镇卫生院针对性地增加投入,提高乡镇卫生院卫生资源的利用效率,促使乡镇卫生院提升卫生服务质量水平。

　　此外,在选取指标过程中,我们发现不管是百强县还是贫困县的大部分乡镇卫生院对医疗服务指标格外重视,而乡镇卫生院职能中主要的公共卫生及预防工作并不十分重视,存在大量缺失、漏填、错填的现象,说明乡镇卫生院过于重视医疗收入,这与当前提倡医防融合的大环境不符。因此,在卫生资源分配过程中也需注意在基本公共卫生服务和基本医疗服务之间达成平衡。

　　3.2Bootstrap-DEA方法缩小效率误差,效率差异明显

　　2014-2016年22个县的乡镇卫生院的效率经过Bootstrap-DEA方法纠偏后,效率值均比纠偏前偏低,这表明技术效率在纠偏前被高估,技术效率还需改善。Bootstrap-DEA方法以重复抽样2000次的方法增大了样本量,对传统DEA方法计算出的效率值进行了纠偏,使结果更接近真实值,提高了精确度[6]。因此后期效率评价研究中应继续采用。

　　绩效标杆结合Bootstrap-DEA方法纠偏后,达到高效率的县不足10%,且贫困县的总体效率要高于百强县,说明效率的高低与经济水平关系不大。另外有一个县连续三年处于“差或必须马上改善的效率”,说明此县长期处于低效率状态,当地卫生部门亟需采取措施提高该地乡镇卫生院效率。

　　3.3技术进步是导致百强县、贫困县全要素生产率差异变化的主要原因

　　2014-2015年和2015-2016年22个县总体的全要素生产率均处于降低状态,说明虽然基层卫生服务事业正在快速发展,但是乡镇卫生院对卫生服务资源的利用率并不是很高[11]。结果显示,2014-2015年全要素生产率的降低是因为技术效率不高,而纯技术效率和规模效率均不高,说明当时的资源投入和规模投入不够;2015-2016年全要素生产率不高是由于技术进步造成的,说明当时对技术水平的提高重视不够。另外可以发现技术进步是导致百强县和贫困县全要素生产率变化的主要因素,技术进步反映了要素质量和资源配置结构等方面的变动情况[13],因此卫生部门要引进新技术,加大对促进贫困县技术进步的投入;同时加强卫生院之间交流合作,通过百强县和贫困县乡镇卫生院效率值的横向比较,使相对效率较低的乡镇卫生院发现自身存在的不足,学习绩效标杆单位的实践经验,促进卫生服务效率的提升。

　　参考文献:

　　[1]彭莉,湛大顺,张翔.我国东中西部卫生资源配置效率比较分析[J].医学与社会,2018,31(10):51-53.

　　[2]中国社会科学网.《中国县域经济发展报告(2017)》及全国百强县名单在京发布[EB/OL].[2017-11-23].

　　[3]董四平,左玉玲,陶红兵,等.中国医院效率DEA研究分类与投入产出指标分析[J].中国卫生政策研究,2014,7(10):40-45.

　　[4]刘新靓,黎浩,王全.我国社区卫生服务中心相对效率评价DEA研究综述[J].中国社会医学杂志,2017,34(1):64-67.

　　[5]陈岩,刘新靓,邓贵芳,等.基于Bootstrap-DEA的武汉市乡镇卫生院技术效率研究[J].中国农村卫生事业管理,2017,37(6):648-652.

　　[11]李炳辉,刘智勇,李雨晨,等.湖北省区域卫生资源分类研究[J].中国卫生资源,2019(2):106-110.

　　[12]黄河,胡琳琳,刘远立.中国基层医疗卫生机构运行效率及影响因素研究[J].中国全科医学,2019,22(19):2280-2285.

　　[13]王皓.湖北省乡镇卫生院运行效率及影响因素研究[D].武汉:武汉大学,2017.