论文摘要：手术方法报道较多的是经支气管镜向靶区引流支气管放置单向阀(EVI)。置入物由镍钛合金支架和内容的海绵体制成，可以阻止气体进入靶区肺内，而允许气体和分泌物排出。支架被装配在塑料胶制成的胶囊中。经硬质气管镜放入纤维支气管镜，达靶区亚段支气管。在透视下定位，导丝导引下，支架由导引管置入预定部位。
关键词：支气管镜,肺减容术
引言
经支气管镜肺减容术(BLVR)是基于肺减容术(LVRS)治疗肺气肿的理论，目前仍处于实验和临床试用阶段，许多问题还有待阐明。BLVR的治疗机制主要包括肺萎陷、局灶性纤维化、通气血流再分布、呼吸力学优化等。对手术靶区的选择，目前基本上限于上叶或者病变破坏严重的肺段。手术方法应用较多的是经支气管镜向靶区引流支气管放置单向阀。临床效果，近期疗效尚满意。
近年来一些学者研究微创技术，为病人和医师带来多种治疗异质型肺气肿的方法[1,2]。包括：经纤维支气管镜向靶区支气管置入单向阀，使病变肺萎陷;向病变肺注药，诱发局限肺不张和纤维化;行支气管开窗以增加呼出气流;经胸腔镜肺组织折叠或压缩术。其共同目标是达到肺减容目的，同时减少或避免开放手术的高创伤和高风险。经支气管镜肺减容(BLVR)的研究基于肺减容术(LVRS)治疗肺气肿的理论：去除过度充气肺组织，改善呼吸力学状况，提高肺功能。即(1)解除余肺受压，使其充分通气，同时血管床开放，增加灌注，提高静态肺功能;(2)重塑胸廓、改善膈肌力学状态、恢复肺组织弹性回缩力，提高动态肺功能[3~5]。
1 治疗作用机制
1.1 肺萎陷
2001年Ingenito等的先期研究采用肺气肿模型羊(EMPH)，结果显示，BLVR后8~12周肺功能、肺总量和残气量显著降低，与LVRS组相似，组织学者检查见肺萎陷伴灶性纤维化，部分形成无菌性脓肿[6]。2004年Larry等的实验结果相似[7]。可见，BLVR通过堵塞引流支气管，造成靶区肺萎陷，或形成灶性纤维化。过度充气的肺体积减小，使其余相对正常肺获得更多通气。这可能是BLVR改善通气的重要原因。
1.2 局灶性纤维化
2003年Ingenito等继续对EMPH研究，并用组织工程学原理解释BLVR的机制。组织学发现肺组织有规律挛缩和瘢痕化[8];结果提示BLVR术后早期即可形成瘢痕组织，取代了过度充气肺，使肺总量下降，呼吸功能改善。萎陷肺组织，与相邻肺贴近、粘连，进而促进纤维化进程[9]。如果能提供安全的干预手段，促进局限肺纤维化，则这一机制显然比单纯期待肺萎陷成功率更高。四环素等曾被报道用于肺大疱的萎陷治疗，机制类似。目前临床BLVR术后近期观察到一系列生理参数改变，而无肺萎陷的影像依据，可能与上述机制有关。上述机制的确证，将显示LVRS的局限性。
1.3 通气血流再分布
和 LVRS相同，BLVR的作用不仅限于改善通气。2005年Salanitri等[10]对受术者进行放射性核素肺通气灌注扫描结果显示，术后133Xe通气上叶(手术靶区)吸入量显著减少，下叶吸入量无改变而清除率显著提高;血流灌注重新分布，下叶获得较多分流;提示BLVR后肺内通气血流重新分布，更趋合理的通气血流比也是肺功能改善的原因之一。
1.4 呼吸力学优化
2004年Hopkinson等[11]报道，在双侧膈肌前外侧放置电极，刺激膈神经诱发跨膈压变化，BLVR术后其峰值上升，且认为功能残气量的降低与此相关;术后运动呼吸频率和食管内压力时间乘积较基础水平提高;术后脚踏车耐受时间延长且与肺活量、弥散量、肺顺应性、呼气末肺容量和食管内压力时间乘积改善相关;术后有或无肺萎陷者，均观察到上述呼吸生理功能的改善[11]。可见，BLVR为术后病人带来的动态肺功能改善，源于术后呼吸力学状态的优化，包括肺组织弹性回缩力的恢复和动态肺充气过度的缓解。
2 手术方法
2.1 病例选择
BLVR尚处于临床探索阶段，能为何种病人带来益处有待大量资料证实。目前较为公认的适用病例与2003年NETT发布的LVRS适应证[12]相符。2003年Snell等的入选标准就是符合LVRS适应证[13];Toma等[14]的报道中，8例肺气肿者术前经高分辨CT和通气灌注扫描证实非均质型肺气肿。理论上说，BLVR创伤小，较安全，有可能拓宽LVRS适应证。对于靶区的选择，目前研究基本上限于上叶或者病变破坏严重的肺段;通过影像检查和通气灌注扫描证实，占据较大胸腔容积，周围肺组织受压而缺乏血流灌注[15]。
2.2 麻醉
手术在丙泊酚和芬太尼静脉全麻下进行。手术过程推荐吸入高浓度氧，以对抗术中氧合障碍。2004年Hillier等[16]在麻醉过程中使用延长呼气相对机械通气，促进了肺萎陷，但同时导致高碳酸血症增加了手术并发症的可能。
2.3 手术方法
手术方法报道较多的是经支气管镜向靶区引流支气管放置单向阀(EVI)。置入物由镍钛合金支架和内容的海绵体制成，可以阻止气体进入靶区肺内，而允许气体和分泌物排出[14]。支架被装配在塑料胶制成的胶囊中[15,17]。经硬质气管镜放入纤维支气管镜，达靶区亚段支气管。在透视下定位，导丝导引下，支架由导引管置入预定部位[17]。经支气管镜插入吸引管，抽出远端肺内气体。展开支架。必要时置入物可用抓钳移动[14]。2001年Ingenito等在EMPH中使用专门设计的纤维支气管镜在靶区定位后，将顶端带球囊的多腔导管，送达预定部位，向远端注射50 ml 冲洗液，负压吸净液体，并使肺萎陷;从导管端注入纤维蛋白黏合剂，封闭全部靶区亚段支气管[6]。第4期支气管镜肺减容术的研究现状 严振球，等。
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3 术后近期结果
3.1 近期疗效
多组临床研究[13~15]结果初步显示，BLVR在主观症状和静态肺功能指标上带来的改善可能更多地来源于通气血流重分布。新近有相对样本较多的资料显示，BLVR术后动态肺功能提高，且与呼吸力学状况改善相关[11,18]。从目前临床应用效果来看，BLVR术后近期疗效满意。
3.2 近期并发症
已有文献记载的并发症包括持续性咳嗽、阻塞物吸出、支架破碎、气胸和胸腔感染、低氧血症、肺炎、COPD症状急性加重等[13~15]。发生率各家报道不一。由于样本例数不足，观察时间较短，方法和条件不统一，尚无法判定。
4 问题和展望
作为LVRS的延伸和创新，BLVR尚处于实验和临床试用阶段。诸多问题有待阐明。(1)BLVR治疗肺气肿的机制尚不明确。与直观的切除病变肺组织相比，能否起到相同的改善呼吸力学状况的作用，尚待证实。(2)理想的无创性或微创性手术应能替代开放式LVRS，并在此基础上拓宽手术适应证。但目前BLVR仅限于治疗高度非均质型肺气肿，且已有报道均为上叶病变。虽然肺功能极差病例有望获得治疗机会，但BLVR适应证的确立仍须进一步长期探索。如均质型肺气肿是否也能从中获益?较大的肺大疱，肺压缩严重者是否适合BLVR?即便术后近期效果的结论可以推广到更多非均质型肺气肿，尚须随机对照的大样本队列研究观察其远期疗效。(3)由于例数少且观察期短，术后并发症发生率和严重性易被低估，如植入物和药液引发的炎症、变态反应、细胞突变、置入物移位、破碎等，全麻等其他风险也不容忽视。而肺功能一旦再次衰退，可否重复治疗等问题均待解决。此外，BLVR的合理手术方式有待探讨并加以统一。EVI材料学基础过于高端，且花费较高，尚难推广。总之，BLVR能简化肺减容手术，拓宽其适应证，降低并发症和病死率，前景还得拭目以待。
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