骨科护理门诊高级护理实践现况调查分析
摘要：目的了解骨科护理门诊高级护理实践的现状，为完善专科护理门诊质量控制体系和提高护理服务质量提供参考。方法采用参与观察法、访谈法和问卷调查法对骨科护理门诊的工作状况、医护感受和患者满意度进行调查。结果骨科护理门诊护理专家和助手各1名于每周三下午开诊，工作内容主要包括肢体功能评估、功能康复指导和健康宣教等15项;患者满意度总分92.13±4.87。半结构访谈护理人员认为开展骨科护理门诊使护士具有专业成就感，但质量控制体系有待完善;医生认为骨科护理门诊有利于医护合作，但接诊护士知识技能有待提高。结论骨科护理门诊是骨科医疗的有效补充与深化，但出诊护士资质有待提高，需进一步完善专科护理门诊质量控制体系，以提高骨科护理门诊质量。
关键词：骨科;专科护理门诊;高级护理实践;质量控制
《临床外科杂志》(月刊)创刊于1993年，是由中华医学会湖北分会主办，全国公开发行的临床外科专业性学术类期刊。本刊以“面向临床，指导临床，服务临床”为宗旨，报道外科领域中最新的科研成果和临床诊治经验，密切结合临床实践，对外科临床和科研工作有很强的指导作用。是国家科学技术部中国科技论文统计源期刊。
专科护理门诊是医院优质服务的重要举措之一，是高级护理实践延伸服务的平台，国内一些三级甲等综合医院相继开设了由取得专科护士资格证书的护士承担出诊工作的专科护理门诊，依据与医生的合作与否分为独立型和协作型专科护理门诊[1]。专科护理门诊满足了患者多元化的需求，缩短患者的平均住院日，保证住院患者院后的安全质量[2-3]。专科护理门诊作为高级护理实践的新兴领域，在实践初期出诊护士如何运用自己的临床专业知识与医生协作，做好患者的全程管理，是值得关注的问题。南京大学医学院附属鼓楼医院目前开设了13个专科护理门诊，为促进整体护理模式下专科护理门诊的有效运作和保证专科护理门诊的服务质量，本研究对骨科专科护理门诊高级护理实践的工作现况进行调查分析，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料①患者资料。采用整群抽样的方法，选取于2017年1～10月在骨科护理门诊就诊的250例患者。纳入标准：经过诊疗的骨创伤科出院后患者;持有骨科护理门诊挂号单;年龄≥18岁;自愿参与本研究，且积极配合。排除标准：有精神病史;语言沟通障碍者。最终调查248例患者，男132例，女116例;年龄18～72(54.00±0.32)岁;骨创伤术后，病情稳定，术后14d至1年;在职120例，退休86例，学生24例，无业18例;小学及以下文化程度21例，初中36例，高中及中专92例，大学及以上99例。初诊171例，复诊77例。②门诊护士资料。3名护士均为女性，年龄分别为32岁、40岁、56岁;学历均为本科;职称为主管护师、副主任护师和主任护师;从事骨科护理工作分别为9年、16年和35年。③访谈医生资料。纳入与护士同天出诊，在骨科专科工作5年上者，2名医生均为男性，年龄43岁和52岁，学历为硕士和本科，职称为副主任医师和主任医师，从事骨科工作14年和26年。
1.2方法
1.2.1骨科护理门诊运行方法骨科护理门诊于2015年12月30日开诊，每周三下午14：00～17：00由高级执业护士与骨科专科护士合作，护理独立挂号。①门诊规模：安排专科护理诊室，与医疗专家的诊室相邻，面积为20m2，分为内外两间，内间为治疗室，外间为诊室。②人员配备及职责：设置2个岗位，即高级执业护士和助手。出诊人员必须取得骨科专科护士资格证书，和(或)有相关临床骨科专科实践经验10年以上，主管护师及以上职称;热爱护理事业，具有解决疑难复杂护理问题的能力;具有良好的教学、沟通技巧和组织管理能力;知晓相关政策法规及伦理;具有循证护理及科研能力。目前我院出诊的护理专家是从事骨科专科护理35年，具有护理本科学历的主任护师并经过医院专项培训的高级执业护士(NursePractitioner，NP)[4]，固定在骨科护理门诊。助手岗位资质要求：具有多年骨科专科实践经验，通过专科知识和技能培训，具备临床胜任力。助手未固定专人，轮流排班。③工作范畴：目前接诊对象主要为骨创伤科出院后患者，其工作项目包括评估健康状况并记录、肢体功能评估、复查X线摄片(骨科专科护士必备核心能力，有疑问时才转诊给骨科专家)、功能康复指导、骨科相关疾病(如深静脉血栓、脆性骨折和退化性关节炎)健康教育、基础疾病(糖尿病、高血压病)知识宣教、辅助器械使用、用药指导、心理疏导、拆线等。④工作流程：患者进入骨科护理门诊诊室，护理专家评估明确患者就诊的主要问题和需求，为患者提供精准的个性化护理后，再次评估和指导。当患者仍有医疗需求时，如开药、再次手术方案确定等，转诊给骨科专家处理。收费按照医保规定处理。⑤门诊质量控制：基于Donabedian的三维质量结构模式[5]，骨科护理门诊质量控制体系的结构面包括医院的“专科护理门诊的管理规定(暂行)”、“专科护理门诊护士岗位职责”、“专科护理门诊护士资质认定”、“专科护理门诊护士绩效考核标准”和“骨科护理门诊护理人员岗位说明书”，诊室环境以及专科护理门诊文档记录规范等;过程面包括“骨科专科护理门诊健康教育处方”、骨科护理门诊就诊患者评估表和患者满意度测量问卷的应用;结果面包括护患双方满意度、就诊患者数量、患者相关生活质量、并发症发生率、患者在入院率和社会效益等。
1.2.2调查方法①骨科护理门诊工作状况调查：采用田野调查中的参与观察法进行骨科护理门诊现场调查，由2名培训合格的护理专业型在读研究生担任观察员，采用一对一直接观察的方式方法进行测量和记录，连续观察15次，观察从门诊开诊至结束。调查内容包括：护理人员工作的内容、总数和具体时间进行观察记录。如果多例患者同时就诊，标记出具体时间点，后期通过医院监控录像视频进行资料的整理。②医护人员访谈：采用半结构化访谈的方法，事先拟定好访谈提纲，遵循知情同意的原则，录音笔进行录音，时间不限，以信息饱和为前提，共访谈3名出诊护士和2名医生，每人访谈2次，每周三下午门诊结束后，在安静的教室内由2名护理专业型在读研究生进行。护士访谈提纲：您感觉出诊专科护理门诊对您有哪些方面的影响?您觉得在骨科专科护理门诊护理质量如何，影响因素是什么?医生访谈提纲：您觉得专科护理门诊的开设对您的工作有哪些影响;您感觉患者在骨科专科护理门诊就诊过程中，护士应该关注什么?③患者满意度调查：采用自制专科护理门诊患者满意度调查问卷对患者进行调查，本问卷在循证文献[6-8]的基础上，并结合本院护理门诊实际情况制定骨科护理门诊患者满意度调查问卷，包括患者的一般资料和患者满意度两部分，一般资料包括性别、年龄、职业、学历、病情等，患者满意度包括服务态度(4个条目)、专业技术(2个条目)、就诊流程(4个条目)、知情同意(2个条目)、等待时间(2个条目)、环境设施(4个条目)、诊后效果(2个条目)等7个维度共20个条目，每个条目采用Likert5级评分，依次为非常满意=5分，比较满意=4分，一般=3分，不太满意=2分，非常不满意=1分。分数越高，满意度越高，最高分为100分，最低分为20分。本问卷对45例患者进行预试验，测得Cronbach′sα系数为0.891;6名专家(骨科主任医师2名，骨科主管护师2名，副主任护师1名，主任护师1名，)进行评价，测得内容效度指数为0.913。由研究者采用现场发放问卷的方法，严格按照纳入标准和排除标准选择调查对象，问卷填写完成后立即收回，及时检查问卷有无遗漏部分或模糊选项，保证收集资料的准确、有效和完整。本研究共发放250份问卷，收回248份，有效率为99.2%。
1.2.3资料处理方法采用数据管理软件Epidata3.1和统计软件SPSS21.0进行数据处理，计量资料用均数及标准差表示，将质性录音资料进行转录，编码，提炼主题。
2结果
2.1骨科护理门诊护理工作量及平均诊疗时间见表1。
2.2骨科护理门诊护理人员和医生半结构化访谈结果
2.2.1护理人员的半结构访谈结果主题一：护理人员专业价值感得到满足。护士A：“我们骨科护理门诊的开设，可为高资历的临床护理专家的职业发展提供新出路，借助专科护理门诊这个平台继续为患者提供后续的护理服务。”护士B：“作为专科护士，在骨科护理门诊这个延续性护理服务的窗口，继续为患者提供专业化护理，保证患者的全程管理，意义重大。”护士C：“在护理门诊与患者交流过程中，有利于建立和谐的护患关系，满足患者生理和心理两方面的需求，得到了患者的认可。”主题二：骨科护理门诊质量控制体系尚不完善。护士A：“目前具备出诊能力的护理专家较少，一个人定期出诊，可以考虑培养3～5名具备出诊资格的护理人员轮流出诊，保证护理服务质量。”护士B：“患者就诊流程还有待于进一步优化，有时候就诊患者较多，有的患者需要X线摄片复查，有的患者需要拆线，有的患者需要指导使用辅助器械，所有人都挤在一起，这时候诊室就会特别乱，真的是忙不过来，这样很不利于患者问题的解决。”护士C：“大部分患者在拆线的过程中会喊疼，我们操作技能还不够熟练。”
表1骨科护理门诊护理工作内容及平均诊疗时间
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2.2.2医生半结构化访谈结果主题一：专科护理门诊是一种医护共同合作为患者解决问题的新形式。医生A：“出诊护理人员可在护理门诊为患者解决力所能及的问题，如拆线、康复功能指导等，部分转诊过来的患者无需额外收费，还能继续解决医疗问题。”医生B：“专科护理门诊开设后，我每次的门诊量由原来的40例减少到25例左右，患者的平均就诊时间就会延长，骨科患者复检的相关操作就有时间保证带到指定的区域完成，保障了医疗质量。”主题二：骨科护理门诊出诊人员的理论知识和操作技能有待于进一步提高。医生B：“出诊护士的临床实践能力毋庸置疑，如果能掌握一定的专科医疗知识，如X线摄片的判读、手术方案实施和康复策略等，对患者的康复功能指导会更具有科学性和意义。”医生B：“骨科护理门诊拆线患者，一般来讲疼痛在可忍受范围内，助手护士在拆线过程中要适当安抚患者情绪，尽量保证熟练的技能操作。”
2.3患者对骨科护理门诊工作的满意度评分见表2。
表2患者对骨科专科护理门诊工作的满意度评分(n=248)
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3讨论
3.1骨科护理门诊出诊护士工作现况表1结果显示，骨科专科护理门诊的工作内容包括健康状况登记、肢体功能评估、功能康复指导、深静脉血栓健康教育、脆性骨折健康教育、辅助器械使用和用药指导等15项内容，护理项目较多，单位时间的工作量处于饱和状态。其中，骨科护理门诊就诊的大部分患者为骨创伤科出院后患者。周传影等[9]研究显示，对骨创伤手术患者进行有针对性的术后康复护理和功能锻炼能促使其患肢功能更快地恢复。因此患者术后康复指导是骨科护理门诊健康教育项目中的重点内容。护理项目中花费时间较少的是再次就诊预约时间，这是因为门诊预约可优化就诊流程，节约了患者时间，同时降低了医疗管理成本，为患者提供了个性化、多渠道的门诊服务[10]。现场观察显示，骨科护理门诊出诊人员各司其职，出诊专家负责肢体功能评估、康复功能指导、骨科相关或基础疾病健康教育、用药指导等工作;助手主要负责健康状况登记、辅助器械使用指导、拆线和心理疏导等工作。
3.2骨科护理门诊的开设有利于护理人员实现自我价值专科护理门诊的开设，在满足患者多元化需求的同时，也为护理人员的职业生涯规划提供了新的方向和发展平台，自我价值得到满足。访谈结果显示，骨科护理门诊出诊人员认为专科护理门诊为她们职业发展提供了新的出路，借助此平台继续为患者提供出院后延续性护理服务，在对患者进行全程管理和解决患者实际需求中，自我价值得到进一步实现。但尚存在具有出诊资质的人员少、就诊流程欠优化和出诊助手护士技能操作不够熟练等影响专科护理门诊服务质量的因素。
3.3骨科护理门诊的开设有利于医护协作，促进患者全程管理专科护理门诊的有效运作，减轻了医生的工作量，并与临床医生真正实行有效的互补，医护结合更密切[11]，得到专科医生的认可和配合。访谈结果显示，专科护理门诊已成为一种医护合作高级护理实践的新形式，骨科医生和骨科专科护理门诊临床护理专家共同合作，骨科专科护理专家根据就诊患者病情为其提供长期康复功能锻炼指导，促进患者最大化的康复[12]。在护理门诊的配合下患者得到的诊疗更加完善和全面，保障了出院患者后续护理服务的安全，同时也提高了患者的自我管理技能，从而确保了患者的整体护理模式下的全程护理。上述方面虽然得到了医生的认可，但出诊人员的医疗知识掌握不全，助手护士操作技能不够熟练也是后续需要解决的问题。
3.4骨科护理门诊的开设有利于提高患者满意度患者的满意度评价是评价医疗机构和医务人员诊疗活动结果及诊疗服务质量的指标之一[13]。骨科专科护理门诊患者满意度调查结果显示，患者满意度较好，总评分达到90分以上。问卷的7个维度中，环境设施(4.82±0.47)和诊后效果(4.65±0.32)的评分较高，说明患者对医院和诊疗室的环境和诊疗后效果非常满意。原因是护理专家根据患者病情和需求提供个性化、专业化的技术护理、康复教育指导，患者的问题得到了及时解决，从而保证了患者出院后延续性护理服务。而就诊流程(4.03±0.39)和等待时间(4.17±0.13)的评分偏低，说明患者对就诊流程和等待时间相对欠满意，是因为目前骨科护理门诊符合出诊资质的临床护理专家较少，仅有半天出诊时间，患者会选择同一时间段集中就诊，同时就诊预约时间不足导致就诊流程不够优化，患者等待时间长，就诊时间受限，影响护理服务质量。
4小结
本研究显示目前专科护理门诊作为一种高级护理实践的新形式，使专科护理人员的专业成就感得到满足，为护理人员的职业发展提供新的方向，拓宽了护士职业工作范畴，推动我国护理学科专业化;延长医生提供给患者的平均就诊时间，医护共同配合，促进患者的全程管理;延续性保障患者出院后安全，得到患者的一致好评。但我院专科护理门诊存在具备出诊资质的临床护理专家少、出诊人员的诊疗知识掌握不够全面和就诊流程欠优化等不足，影响了高级护理实践在专科护理门诊服务质量。因此，要进一步规范专科护理门诊运行模式;加速培养具备出诊资质的专科护理人员，增加专科护理门诊时间;加大预约就诊系统的投入，优化就诊流程;帮助出诊护理人员掌握全面的医疗护理相关知识和熟练操作技能;定期进行患者满意度测评，寻找专科护理门诊质量控制中的关键环节。不断完善我院专科护理门诊的质量控制体系，循证科学有效的质量控制指标，规范专科护理门诊的运作。本研究仅在一所三甲医院进行骨科专科护理门诊工作现况研究，样本代表性差，今后将开展多地区骨科护理门诊现状调查，为完善专科护理门诊质量控制体系和控制高级护理实践在骨科护理门诊中的风险提供参考。