经会阴三维超声评估分娩对肛提肌的影响
目的 应用经会阴三维超声评估初产妇及未育女性肛提肌裂孔面积和肛提肌厚度的变化，探讨妊娠分娩对肛提肌裂孔面积及肛提肌厚度和收缩功能的影响。方法 选择2017年12月～2018年11月产后6～8周检查的首次经阴道分娩产妇50例为产后组，同期选取健康未育女性41名为对照组。应用经会阴三维超声测量静息及最大收缩状态下肛提肌裂孔面积及左右两侧肛提肌的厚度，并进行比较。结果 产后组静息状态及最大收缩状态下肛提肌裂孔面积分别为(12.52±1.98)cm2和(10.47±1.47)cm2，均较对照组大，差异有统计学意义(P<0.01)。产后组静息状态及最大收缩状态下肛提肌厚度左侧分别为(0.58±0.11)cm和(0.77±0.12)cm，右侧分别为(0.58±0.09)cm和(0.76±0.11)cm，均较对照组小，差异有统计学意义(P<0.001)。结论 妊娠及经阴道分娩对肛提肌存在一定损伤，经会阴三维超声可较为客观地评价肛提肌的收缩功能。
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女性盆底功能障礙性疾病(Pelvic Floor Disorders，PFD)是由于盆底支持结构缺陷、退化、损伤及功能异常而引起的一系列疾病的总称[1]，是女性常见病、多发病，发病率约为40%，并呈逐年升高趋势，严重影响了女性的身心健康，已成为较为突出的社会问题。女性盆底是由多层肌肉及筋膜组成，而肛提肌群是盆底最重要的肌肉支撑，对维持盆腔器官位置、分娩、控便都起着重要作用。肛提肌群主要由耻骨直肠肌、髂尾肌和耻尾肌组成。研究表明，妊娠及分娩是导致肛提肌损伤最为明确且重要的影响因素，尤其是首次妊娠和分娩[2]。耻骨内脏肌内侧缘与耻骨联合形成“菱形”的肛提肌裂孔，也叫泌尿生殖裂孔，阴道、尿道、直肠从其中间通过，是女性盆底的薄弱区域;肛提肌裂孔平面与人体纵轴垂直，是观察盆底支持结构的理想平面。会阴三维超声是观察女性盆底的常用技术之一，在肛提肌裂孔的观察中有较好的应用效果[3]。本研究应用经会阴三维超声评估初产妇的盆底情况，分别在静息及最大收缩状态下测量两组受检者肛提肌裂孔面积及两侧肛提肌厚度，评估肛提肌的收缩功能，分析妊娠及经阴道分娩对肛提肌的影响。 1 资料与方法
1.1 研究对象
产后组：选择2017年12月～2018年11月在我院产后6～8周检查的首次经阴道分娩产妇50例，年龄22～33(28.02±3.51)岁;对照组：同期选取健康未育女性41名，年龄20～34(26.73±3.07)岁，两组年龄差异无统计学意义(P>0.05)。既往无慢性咳嗽、长期便秘、盆腔器官脱垂、尿失禁等PFD，排除肛提肌的撕脱及断裂。所有检查均取得受检者同意。
1.2 仪器
采用迈瑞公司Resona7 OB型超声诊断仪，DE10-3U腔内三维容积探头频率为3～10 MHz，配备有三维超声成像技术及测量分析软件。
1.3 方法
受检者排空膀胱及直肠，取截石位，将套好避孕套的腔内三维探头置于会阴部，取盆底正中矢状面切面，清楚显示耻骨联合、尿道、阴道、肛直肠角后分别在静息期和缩肛期(肛提肌最大收缩状态)启动三维模式，得到肛提肌裂孔三维图像;然后将探头分别顺时针、逆时针旋转20°～30°，依次获得左、右旁矢状切面清晰显示左、右两侧肛提肌。分别在静息期和最大收缩状态下显示一侧肛提肌并呈水平走行，所有以上图像均存储于仪器上，供后期分析处理。
1.4 数据测量
分别在静息及最大缩肛状态下肛提肌裂孔三维图像上启动智能盆底测量模式，选定尿道中点及肛提肌后缘内侧点，系统软件自动描迹计算得出肛提肌裂孔面积;分别在静息状态及最大收缩状态下测量左、右两侧肛提肌中部的厚度。以上所有检查及测量均由同一检查者执行。
1.5 统计学方法
应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以(±s)表示，比较采用独立样本t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 结果
2.1 两组间肛提肌裂孔面积比较
产后组静息状态及最大收缩状态下肛提肌裂孔面积均较对照组大，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
2.2 两组双侧肛提肌厚度比较
产后组静息状态及最大收缩状态下两侧肛提肌厚度均较对照组小，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。
3 讨论
肛提肌群解剖及功能学的完整性对盆腔器官的支撑起关键作用，它起自耻骨体下缘，围绕尿道、阴道，向背侧绕过直肠和肛管的后方，与对侧的肌纤维交织，形成发达的“U”形吊带，是盆底支撑结构的重要组成部分。妊娠及阴道分娩会改变肛提肌群的张力，使其过度拉伸、松弛及损伤，严重影响产后女性的盆底功能[4～5]，增加PFD的发病率，早期诊断非常有利于此类疾病的尽早治疗和干预，减少PFD的发生[6]。
肛提肌可自主收缩，当肌肉收缩时，肛提肌厚度增加，肛提肌裂孔缩小，并使经过该孔的直肠、阴道、尿道向头腹侧运动，以平衡腹内压突然增加，稳定盆腔。肛提肌裂孔的缩小程度及盆腔器官向头腹侧移动程度可间接反映肛提肌的收缩功能[7]。临床上评估盆底肌肉收缩功能的方法主要有阴道指诊、阴道内压力测量和阴道肌电图等。阴道指诊通常采用Oxford肌力分级法对盆底肌力进行评价，存在主观性强、重复性差等问题。目前盆底检查常用的方法有MRI及二维、三维超声，MRI成像时间长，不能实时动态观察肌肉收缩情况，二维超声无法获得肛提肌裂孔的轴平面，均有一定的局限性。而经会阴盆底三维超声检查的实时重建与图像后处理功能，既可获得完整和准确的肛提肌裂孔轴平面图像，又能进一步测量肛提肌裂孔的左右径、前后径、面积、周长及肛提肌厚度等参数，其中面积与厚度尤为重要，这些量化参数为保证检查结果的准确性和有效性提供了重要依据，对进一步了解经阴道分娩后产妇盆底恢复、盆底脏器位置、肌肉组织损伤的情况等提供重要信息，为尽早准确诊断盆底疾病提供重要价值[8]。
静息状态及最大收缩状态下肌肉厚度及肛提肌裂孔面积的改变可反映肌肉的收缩功能，改变量越大表示收缩功能越好。本研究应用经会阴三维超声测量静息状态及最大收缩状态下肛提肌裂孔面积及两侧肛提肌的厚度，并比较两组间差值，从而评价经阴道分娩初产妇肛提肌收缩功能的变化。结果显示，两组静息状态下肛提肌裂孔面积均较最大收缩状态下大，肛提肌厚度较最大收缩状态下小，提示肛提肌具有收缩性;产后组静息状态及最大收缩状态下肛提肌裂孔面积較对照组大、双侧肛提肌厚度均较对照组小，差异显著，说明产后女性肛提肌的收缩功能低于未育女性，与徐莲等人[9]的研究结果一致。推测其原因可能为妊娠过程中，随着子宫增大、重量增加对盆底组织的压迫拉伸、激素水平的变化以及基因水平影响胶原纤维和结缔组织的脆弱都会造成盆底组织松弛，阴道分娩时，肛提肌被极度扩张拉伸，并损伤肌肉及韧带筋膜，甚至断裂，这些损伤均可导致肛提肌功能异常[10]。同时影响肌肉和支配神经的血供，使局部发生缺血缺氧，降低肌肉的伸缩能力[11]。这些影响都有可能使盆腔器官的支持组织变得越来越薄弱，盆底肌肉及筋膜顺应性呈下降趋势，肛提肌裂孔出现扩大、肛提肌厚度变薄的现象与产后PFD更易发生于经阴道自然分娩者可能具有某种关联，本研究结果与既往文献报道相似[12]。本研究尚存在一定的局限性：①需要受检者能很好地完成缩肛动作以达到肛提肌最大收缩状态，才能准确测量收缩状态肛提肌裂孔面积及厚度。②由于采集病例时间较短，本研究收集的病例数样本不够大。
三维超声对肛提肌裂孔的检查准确、直观、清晰，并可对肛提肌裂孔的大小及肛提肌厚度进行简便、准确的测量，客观评价肛提肌的收缩功能。因此，经会阴三维超声评估初产妇肛提肌功能具有较好的可行性，能更准确地评判产后女性盆底功能，为早期诊断盆底功能障碍、指导临床及早进行盆底肌肉训练、改善盆底肌力、评估盆底康复效果、减少早期PFD的发生提供新的实验数据、理论指导和临床思维。可为今后的产后康复研究提供依据，具有较好的应用推广价值。 参 考 文 献
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