论文摘要：下呼吸道感染是儿童常见的感染性疾病，由于儿童的免疫系统尚未发育完全，机体抵抗力较差，加上各种医疗措施的应用和广谱抗生素的广泛及不合理使用，使儿童下呼吸道感染不断增加，且其病原菌的种类及耐药性都发生了较大的变化。为了解本地区儿童下呼吸道感染标本病原菌的构成及耐药情况，为临床经验性用药提供参考依据，笔者对近年来中山市博爱医院住院儿童的下呼吸道感染标本的病原菌分布及耐药性进行了回顾性分析，结果如下：
关键词：呼吸道感染,病原菌,耐药性
1 资料与方法
了解儿童下呼吸道感染标本分离病原菌的构成及耐药情况，为临床经验性用药提供参考依据。方法 用全自动细菌鉴定仪VETEK系统对2011 年1 月1 日至2012年1 月1 日我院住院的儿童下呼吸道感染标本进行菌株鉴定及药敏分析。结果 2011 年共送检儿童下呼吸道感染标本4 619 例，分离病原菌2 399 株，其中革兰氏阴性杆菌2 059 株，占85.8% ，前三位为克雷伯菌属、大肠埃希氏菌、嗜血杆菌属，其中产ESBL大肠埃希菌检出率为50.52%(241/477)，产ESBL克雷伯菌属检出率为43.53%(266/611);检出革兰阳性球菌340 株，占14.2% ，主要是金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌，其中检出耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)22 株。革兰氏阴性杆菌在所检测的抗菌药物中对氨苄西林的耐药率最高，对亚胺培南的耐药率最低;尚未发现对万古霉素耐药的革兰阳性球菌。结论 根据病原菌流行情况及耐药规律制定最佳的经验治疗方案，有利于促进抗菌药物的合理应用。
1.1 一般资料
选择2011 年1 月1 日至2012年1 月1 日我院送检的儿童下呼吸道感染标本，包括痰液及肺泡灌洗液。为提高痰液标本治疗，本院所有送检痰标本均为高渗盐水超声雾化后吸取的诱导痰;肺泡灌洗液为纤维支气管镜检查时所取标本。
1.2 仪器试剂
生物梅里埃公司VITEK 32全自 动 细 菌 分 析 仪 及 配 套 鉴 定 卡(GNI GPI) 、药 敏 卡(GNS、GPS);细菌学培养及药敏所用平板为自配( 琼脂购于杭州天和)，药敏纸片选用OXOID纸片，购于OXOID公司。
1.3 质控菌株大肠埃希菌
ATTCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌 ATCC700603 ，均购于卫生部临检中心。
1.4 细菌分离培养
按 全 国 临 床 检 验 操 作 规程[1]，将送检的标本分别接种于血平板、巧克力平板和麦康凯平板，置于6% CO2 35℃培养箱培养。所有的送检标本均于送达后1 h 内接种，黏稠痰标本以胰酶消化后接种。
1 . 5 鉴定和药敏试验
采用VITEK32全自动细菌分析仪对可疑菌株进行鉴定及药敏，按仪器说明书推荐方法进行操作和判定结果，产超广谱β - 内酰 胺 酶(ESBLs) 、耐 甲 氧 西 林 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌(MRSA) 检 测 由 仪 器 专 家 系 统 直 接 判 定，其 原 理 与NCCLS推荐的K-B 法相似。肺炎链球菌的菌种鉴定采用奥普托欣试验，嗜血杆菌属采用因子试验，两菌的药敏结果测定均用手工法，结果判断根据2009版NCCLS。
1.6 数据分析
通过对儿童下呼吸道感染标本鉴定及药敏结果的统计分布，计算各种病原菌的构成比以及对各种抗菌药物的敏感率( 不累计同一患者的重复菌株)。
2 结果
2.1 分离病原菌的种类
共送检住院儿童痰液及肺泡灌洗液标本4 619 例，分离病原菌 2 399 株，其中革兰氏阴性杆菌2 059 株，占85 .8% ，主要为克雷伯氏菌属、大肠埃希氏菌、嗜血杆菌属、肠杆菌属、绿脓假单胞、不动杆菌属;革兰氏阳性球菌340 株，占14 .2% ，主要为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。
2. 2 主要革兰氏阴性杆菌对常用抗菌药物的药敏结果
大部分革兰氏阴性杆菌的药敏试验采用VITEK32型全自动分析仪配套的GNS药敏卡，而嗜血杆菌属采用手工药敏K-B 法。革兰氏阴性杆菌对亚胺培南等碳青酶烯类抗菌药物的敏感性最好，而对氨苄西林的耐药率最高，其次为头孢类抗菌药物。
2.3 主要革兰氏阳性球菌对常用抗生素的药敏结果
大 部 分 革 兰 氏 阳 性 球 菌 的 药 敏 试 验 采 用VITEK 32 配套的 GPS 药敏卡，而肺炎链球菌药敏测定采用E-test法和K-B 法。葡萄球菌属对利耐唑烷、呋喃妥因、万古霉素的敏感率为100% ，而对青霉素严重耐药;肺炎链球菌对克林霉素的耐药率较高。
2.4 常见院感菌株的检出情况
常见的院感菌株有产ESBLs 大肠埃希菌、产ESBLs 克雷伯菌属、MRSA。2011 年期间检出产ESBLs 大肠埃希菌241株，占大肠埃希菌的50.52% ;检出产ESBLs 克雷伯菌属266 株，占克雷伯菌属的43.53% ;检出MRSA 22表1 儿童呼吸道感染标本分离出病原菌的构成细菌种类兰氏阴性杆菌克雷伯菌属大肠埃希菌肠杆菌属铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜血杆菌属其他革兰氏阳性球菌金黄色葡萄球菌其他葡萄球菌肺炎链球菌。
3 主要革兰氏阳性球菌对常用抗菌药物的敏感率(%)
抗菌药物氨苄/舒巴坦β-内酰胺酶克林霉素红霉素庆大霉素左氧氟沙星利耐唑烷莫西沙星呋喃妥因苯唑西林青霉素利福平四环素复方新诺明万古霉素头孢曲松氯霉素氧氟沙星金黄色葡萄球菌主要革兰氏阴性杆菌对常用抗菌药物的敏感百分数(%)抗菌药物阿米卡星氨苄西林头孢唑林头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦头孢噻肟头孢西丁头孢他啶头孢呋辛酸头孢呋辛钠庆大霉素亚胺培南左旋氧氟沙星美洛培南哌拉/他唑巴坦大肠埃希氏菌
3 讨论
小儿下呼吸道感染是儿科常见疾病，具有发病率高、进展快、病情重等特点，为婴幼儿时期主要死亡原因。小儿下呼吸道感染可由多种致病微生物引起, 主要病原体包括细菌( 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等)、病毒( 腺病毒、呼吸道合胞病毒等)、真菌(白色念珠菌等)、支原体、衣原体等。本次调查结果显示，广东中山地区儿童下呼吸道病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，这与有关报道一致[2-3]，与广东肇庆地区报道的儿童呼吸道病原菌检出比有所差异[4]。革兰氏阴性杆菌的检出率远高于革兰氏阳性球菌，这与儿童呼吸道菌群的分布及环境因素有关。其中产ESBLs 的革兰氏阴性杆菌检出率较高，大肠埃希菌ESBLs 检出率为50.52% ，克雷伯菌属检出率为43.53% ，这可能与以下原因有关：1) 大部分患儿住院前在门诊接受过一种或以上抗生素治疗，其中β 内酰胺类抗生素在门诊的使用多为每日1 次静脉滴注，不符合药效学的要求。
此外，抗生素用于治疗病毒感染性疾病的情况也较常见，此类抗生素的不合理使用可诱导耐药菌的检出增加。2) 儿科门诊是各种病原体高度集中的场所，大部分儿童患病后抵抗力弱，且就诊时间长，使院内交叉感染可能性增大。因此，进一步规范门诊抗生素应用习惯，改变门诊候诊及输液环境，将对耐药菌株的传播产生积极的作用。
本次药敏结果显示，革兰氏阴性杆菌在所检测的抗菌药中对氨苄西林的耐药率最高，对亚胺培南的耐药率最低，对阿米卡星和头孢哌酮/舒巴坦耐药率也较低。这是由于亚胺培南和阿米卡星对大肠埃希菌和克雷伯菌中产生β- 内酰胺酶菌株，以及肠杆菌属中的产诱导酶菌株有效[5]。亚胺培南是广谱β- 内酰胺抗菌素，具有强力的抑制细胞壁合成的能力及对抗细菌产生的β- 内酰胺酶的降解能力。它含有两种成分：硫霉素，其特性是杀菌谱广，而西司他丁钠盐为特异性酶抑制剂，可阻断亚胺培南在肾脏的代谢，继而增加未经改变的亚胺培南在体内的浓度，增强抗菌活性。阿米卡星则作用于细菌核糖体的30S 亚单位，抑制细菌合成蛋白质。其最突出的优点是对许多肠道革兰氏阴性杆菌所产生的氨基糖苷类钝化酶稳定，不会为此类酶钝化而失去抗菌活性。而铜绿假单胞菌的耐药性则与金属酶有关，因此对亚胺培南的耐药率相对较高。随着第三代甚至第四代头孢菌素 的 广 泛 应 用，诱导 多 种 细 菌 产 生 了ESBLs ，产ESBLs 菌株不但可以水解青霉素类如氨苄西林、哌拉西林和一二代头孢类如头孢唑林、头孢呋辛、头孢西丁等的抗菌药物，还可以水解如头孢噻肟、头孢他啶等的三代头孢，以及头孢吡肟为代表的四代头孢菌素和氨曲南等的单环β - 内酰胺酶类，使之失活，从而获得耐药性。万古霉素、利耐唑烷、呋喃妥因对包括葡萄球菌和链球菌等在内的革兰氏阳性球菌具有强大的抗菌活性，其敏感性均达100% 。虽然本院尚未发现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌，但在日本、美国等已继报道万古霉素中介或耐药的金黄色葡萄球菌[6-7]，临床上对其治疗可选用的抗菌药物越来越少，因此，应密切监测万古霉素耐药菌株。肺炎链球菌除了对青霉素为代表的β- 内酰胺酶类抗菌药物产生耐药外，还对红霉素、四环素、复方新诺明等其他非β- 内酰胺酶类抗菌药物产生耐药，对红霉素、复方新诺明的耐药率达100% ，对克林霉素的耐药率为97% ，这可能与大环内酯类抗生素的广泛使用有关。目前红霉素、克林霉素已不适于作为肺炎链球菌感染的经验性用药，但其对氯霉素的耐药性尚较低，与有关报道一致[2]。细菌培养及药敏报告的发出一般需要2~3 d，甚至更长时间，在此之前，为了控制病情，临床医生一般会采用经验性用药。
因此，总结并归纳本地区的儿童呼吸道感染病原菌流行情况和耐药规律对临床经验性用药十分重要，临床医师应及时了解本地区患儿病原菌对药物的敏感情况，制定最佳的经验治疗方案，提高治疗效果。
参考文献
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