摘要：目的 探讨神经内镜辅助下显微血管减压术(MVD)治疗原发性面肌痉挛(HFS)疾病的价值。 方法 收集泸州医学院附属医院神经外科2009年3月～2012年4月收治的原发性面肌痉挛患者62例，其中行神经内镜辅助下显微血管减压术的面肌痉挛患者32例(A组)，行传统显微血管减压术的面肌痉挛患者30例(B组)，比较两种治疗方法的手术治愈率、并发症的情况以及术后住院时间。 结果 责任血管发现：A组32例患者均发现责任血管，B组29例患者发现责任血管;治愈率：A组治愈率为96.9%(31例)，B组治愈率为90.0%(27例);并发症发生率：A组为15.6%(5例)，B组为26.7%(8例);住院时间：A组为(8.0±1.3)d，B组为(11.0±2.7)d;上述指标两组比较差异均有统计学意义(P < 0.05)。 结论 神经内镜辅助MVD治疗HFS能避免遗漏责任血管，减少对脑干、颅神经和重要血管的的牵拉损伤，对提高手术效果、减少术后并发症有重要价值。
关键词：面肌痉挛;显微神经血管减压术;神经内镜
原发性面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)是一种以第Ⅷ颅神经功能亢进为主要表现的面部肌肉运动障碍性疾病，发病率低[1]，其主要表现为对患者精神、心理方面的影响，导致患者难以正常生活和工作。患者患病时间长后，面肌逐渐萎缩，肌力逐渐减退，最终可导致半侧面瘫[2]。面肌痉挛目前的首选治疗方法是显微血管减压术(microvascualr decompression，MVD)。随着微侵袭理念的逐渐普及，近年来随着内镜技术的逐渐成熟，其应用领域不断扩大，并已经较广泛应用于神经外科。本研究选择采用神经内镜下辅助MVD 治疗HFS 32例，效果满意，术后并发症及复发率均较低，现分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
采集2009年3月～2012年4月泸州医学院附属医院神经外科(以下简称“我科”)接受MVD手术治疗的HFS患者62例，分为两组。A组32例行神经内镜辅助下MVD，男13例，女19例;年龄34～69岁，平均(44.8±7.8)岁;病程1.3～25年，平均(6.8±6.3)年;17例为左侧痉挛，15例为右侧痉挛，无双侧发病病例。B组30例行传统单纯显微镜下微血管减压术，男12例，女18例;年龄32～68岁，平均(44.1±6.6)岁;病程1.5～18年，平均(6.2±5.8)年;症状位于左侧16例，右侧14例，无双侧发病病例。两组患者性别、年龄、病程、发病部位等一般情况比较差异无统计学意义(均P > 0.05)，具有可比性。患者均经过卡马西平、苯妥英钠等药物治疗、针灸理疗及经A型肉毒杆菌毒素封闭治疗等保守治疗效果欠佳或无法忍受其并发症。所有患者无全身严重性疾病并且既往均无面神经损伤病史等禁忌证。
术前所有HFS患者按抽搐、痉挛程度(Shorr[3]标准)分级：①0级：无面肌抽搐发作;②1级：一般无面肌抽搐发作，仅在有外部刺激状况下，瞬目增加;③2级：轻度，无明显功能障碍，仅表现为较轻微的面肌非自主抽搐;④3级：中度，有轻度面肌功能障碍，面肌痉挛抽搐较明显;⑤4级：重度，有较严重的面肌功能障碍，面肌抽搐明显，并且伴眼裂变小，影响正常的生活、工作等(不能阅读、驾车，严重可导致无法行走)。A组：2级有3例，3级有24例，4级有5例;B组：2级有3例，3级有23例，4级有4例。所有患者术前均常规行头部CT或MRI等影像学检查，排除肿瘤或AVM等导致的继发性面肌痉挛，并且所有患者术前均行颅脑3D-TOF-MRA(1.5T磁共振)检查，了解面神经出脑干处是否存在与其关系密切的血管。
在行3D-TOF-MRA检查中，A组发现28例患者病侧面神经出脑干处发现与其关系密切血管(责任血管)，余4例未发现明确责任血管。B组发现27例患者病侧面神经出脑干处发现与其关系密切血管(责任血管)，余3例未发现。
1.2 方法
术前告知患者神经内镜辅助下MVD(A组)及传统单纯显微镜下微血管减压术(B组)的优点及缺点，让患者自主选择进入A组还是B组。两组患者术中均采用全麻气管插管，取健侧向下3/4侧俯卧位，头颈肩夹角的角度≥100°，使患侧乳突与手术台平面保持平行并且处于头部的最高位置。采用耳后4～5cm长弧形切口(枕下乙状窦后入路)，使术区4/5位于横窦与乙状窦连接部的下方，1/5位于上方;骨窗直径为2～3 cm，并使其上缘接近横窦，前缘和下缘接近乙状窦和颅底水平[4]。患者在术后按规范应用抗感染、营养神经及对症治疗。两组患者均根据术后症状改善情况来评价手术疗效。具体手术方法如下：
1.2.1 A组 沿横窦下缘及乙状窦后缘弧形切开硬脑膜，并悬吊，连同硬膜窦向外侧牵拉。显微镜下用剪刀锐性打开小脑延髓池和(或)小脑桥脑池的蛛网膜，缓慢放出脑脊液，使小脑适度塌陷，为下面手术操作提供空间。探查桥小脑区，仔细辨认后组颅神经(舌咽神经、迷走神经、副神经等)后，向内上方抬起小脑，将小脑和第Ⅸ、Ⅹ颅神经之间的蛛网膜打开。暴露舌咽神经与脑干连接处，向舌咽神经上方(头侧)扩展显露约数毫米，此处即为第Ⅶ、Ⅷ颅神经与脑干连接处，在听神经的腹外侧显露面神经根出脑干区域(REZ)(面神经位于前庭蜗神经的前下方)，找到压迫面神经REZ的血管襻，抬起血管襻见面神经根部(出脑干区)存在血管压迹，则可确认此为责任血管。分离、解剖面神经及前庭蜗神经周围的蛛网膜，寻找到压迫或接触面神经出脑干处的责任血管时，应注意避免损伤细小血管分支以及重要的穿支血管(如内听动脉、回返穿动脉等)，特别是与脑干相连的穿支血管，以免引起严重并发症。显微镜下分离蛛网膜及粘连显露好面听神经及可疑责任相血管后，换用内镜近距离观察CPA区，检查显微镜下无法或难以探及的盲区，进一步寻找、辨别、明确责任血管。在明确责任血管后，分离责任血管袢与神经压迫或接触区周围的蛛网膜，将游离充分的责任血管襻向颅底方向移动并使其离开面神经入脑干处，用制成大小适宜的Teflon棉作为隔离物置于压迫血管、脑干之间，并使其固定良好。调整隔离物Teflon减压垫棉的位置，使责任血管与神经处于完全隔离状态，且不能使动脉扭曲成角。最后移出显微镜，在解除小脑牵拉后，应用内镜在基本无牵拉状态下检查Teflon棉片的位置是否合适，神经根松解是否充分，并再次明确是否有遗漏责任血管的情况。减压结束后，彻底冲洗颅内血性脑脊液可避免其对颅神经及血管刺激，并以尼膜同生理盐水(尼莫同∶生理盐水=1∶5)溶液冲洗并灌注于术腔，连续缝合硬脑膜确保严密不漏水。如果打开气房，则需骨蜡或肌肉封堵。以钛网覆盖骨窗并固定，皮下及皮肤分层缝合。
1.2.2 B组 手术基本操作同A组，术中不使用神经内镜，仅使用显微镜。
1.3 手术疗效判定
术后恢复类型主要分为4型：Ⅰ型(治愈)：面肌痉挛抽搐症状术后3 d内完全消失，并且没有重新出现同侧面肌痉挛症状;Ⅱ型(延迟治愈)：术后面肌痉挛抽搐症状明显减轻，仍有面肌痉挛发作(程度不等)，未完全治愈，在6个月～2年内痉挛症状逐渐缓解，直至完全愈合(Shorr分级0级);Ⅲ型(复发)：术后痉挛抽搐症状立即完全消失，但在之后再次出现不同程度的面肌痉挛症状;Ⅳ型(无效)：面肌痉挛症状不缓解，手术失败。其中，面肌痉挛治愈包括Ⅰ、Ⅱ型，比较两组患者的总治愈率。并发症观察：包括面瘫、听力障碍、颅内感染、脑脊液漏、脑干手术等。
1.4 统计学方法
应用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 MVD术中发现责任血管压迫情况
A组32例患者均发现责任血管压迫，其中，单纯小脑前上动脉(AICA)压迫14例(43.8%)，小脑前下动脉压迫(PICA)9例(28.1%)，椎动脉(VA)压迫1例(3.1%)，多根血管共同压迫神经者8例(25.0%)，其中，AICA+ PICA联合压迫3例(9.4%)，AICA+VA联合压迫3例(9.4%)，AICA+ PICA+VA联合压迫1例(3.1%)，AICA+静脉联合压迫1例(3.1%);B组30例患者29例(96.7%)发现责任血管压迫，其中，单纯AICA压迫13例(43.3%)，单纯PICA压迫7例(23.3%)，单纯VA压迫1例(3.3%)，多根血管共同压迫神经者8例(26.7%)， 其中，AICA+ PICA联合压迫3例(10.0%)，AICA+VA联合压迫2例(6.7%)，AICA+ PICA+VA联合压迫1例(3.3%)，AICA+静脉联合压迫1例(3.3%)。两组均未发现单纯静脉压迫所致的HFS。
2.2 术后并发症
A组术后出现听力障碍1例(部分听力障碍，治疗后无好转)，面瘫3例，脑脊液漏1例;B组术后出现听力障碍2例(1例部分听力损失，1例完全丧失，治疗随访后均无明显恢复)，面瘫5例，脑脊液漏1例。两组患者无手术死亡病例，未见术后颅内感染及颅内血肿病例。面瘫均为暂时性，均于3个月内自愈。见表1。
表1 两组患者术后并发症情况(例)
注：与B组比较，*P < 0.05
2.3 术后疗效及随访情况
所有患者均获得随访，其中，A组随访6～29个月，平均(12.1±6.5)个月，B组随访7～31个月，平均(13.2±7.3)个月，两组随访时间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。A组患者术后3 d内症状完全缓解29例，1例术后3周症状完全缓解，1例术后半年内症状完全缓解，1例无效，总治愈率为96.9%(31/32);B组患者术后3 d内症状完全缓解25例，2例随访半年症状完全缓解，3例随访半年症状无明显缓解，总治愈率为90.0%(27/30)。两组总治愈率比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。随访中两组均未见复发患者。见表2。
表2 两组患者术后随访疗效比较[n(%)]
注：与B组比较，*P < 0.05
2.4 术后住院时间
A组术后住院时间为6～15 d，平均(8.0±1.3)d;B组术后住院时间为9～20 d，平均(11.0±2.7)d。
参考文献：
[1] Auger RG，Whisnant JP. Hemifacial spasm in Rochester and Olmsted County Minnesota，1960 to 1984 [J]. Arch Neurol，1990，47(11)：1233-1234.
[2] Moller MB，Moller AR. Loss of auditory function in microvascular decompression for hemifacial spasm：Results in 143 consecutive cases [J]. J Neurosurg，1985，63(1)：17-20.
[3] Shorr N，Seiff SR，Kopelman J. The use of botulinum toxin in blepharospasm [J]. Am J Ophthalmol，1985，99(5)：542-546.
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帧:平装开 本:16开所属分类:图书 &省防止医学会食物学分会副主任委员;武汉市防止医学会食物学分会副主任委员;湖北省养分学会常务理事。武汉市防止医学会常务理事;国度食物药品监视办理局保健食物评审专家;国度天然科学基金生命科学部防止医学、免疫学学科基金申请项目评断专家