【摘要】 目的 探讨严重肝损伤的术式选择。 方法 总结2001年1月~2006年12月收治的54例严重肝损伤的临床资料。其中Ⅲ级29例，Ⅳ级15例，Ⅴ级10例;并肝后静脉损伤5例，全部行开腹手术治疗。 结果 治愈42例(占78%);死亡12例(占22%);术后并发症29例(占54%)。 结论 正确的术式选择是提高严重肝损伤治愈率的关键。
【关键词】 肝损伤;手术方式;并发症
肝损伤在腹部外科中很常见，严重的肝损伤常伴有重度的失血性休克，如处理不及时或不当，可造成死亡[1]。现将我院2001年1月~2006年12月收治的严重肝损伤54例手术方式的选择报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组54例，其中男41例，女13例;年龄6~73岁，平均年龄为38.5岁。致伤原因：交通伤28例，刀刺伤9例，坠落伤9例，挤压伤8例。受伤至入院时间为20~90 min。入院时均处休克状态。有脑外伤3例，合并肋骨骨折27例，血气胸19例，脾破裂13例，小肠破裂5例，骨盆骨折7例和其他骨折5例。
1.2 诊断方法 右下胸及上腹部外伤史;床边B超检查提示：肝脏损伤和腹腔积液，行诊断性腹腔穿刺，均抽到不凝固的血液。
1.3 治疗和分级 入院后予快速输液和做好术前准备，送手术室急诊剖腹探查。取右肋缘下切口进入,根据肝脏损伤程度，进行分类及选择手术方式。详见表1。
1.4 结果 本组54例严重肝损伤治愈42例，死亡12例。详见表2。
2 讨论
肝脏是腹腔最大实质性器官，组织脆弱，血管丰富，且双重脉管系统供血，极易损伤而致破裂大出血，患者很快因失血性休克而死亡。目前严重的肝外伤病死率为31%~76%[2]，一部分患者甚至因出血凶猛来不及救治即死亡。抢救这类患者，除术前快速补充血容量抗休克及处理其他合并伤外，关键是术中手术方法的选择，这对降低手术的死亡率，减少术后并发症有极其重要的意义。
2.1 肝脏损伤的分类和主要术式方法 按1994年美国创伤外科学会(AAST)制订的标准将肝脏外伤分为6级。Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ为严重肝外伤，临床所见只有Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ三种类型。目前常见的手术方式有以下几种。
訛单纯缝合。明胶海绵填塞止血加缝合，适合于深度在1~3 cm的肝实质损伤，且无搏动性出血。但对严重肝脏损伤患者是不适合的，本组有4例患者进行此术式，且2例术后出血，行再次手术-清创性肝切除术，才控制出血。严重的肝损伤，绝大多数伴肝内管道撕裂，如不给予结扎，术后易再出血及出现胆瘘等并发症。
訛清创缝合。此术式需切除肝裂口两侧的肝组织，显露创面，有利结扎断裂血管、胆管，避免再出血和胆瘘。但比较繁琐，适合裂口范围不大的，如Ⅲ级肝损伤患者。清创缝合术后易形成死腔、血肿、继发感染。我们的常规是：在缝合前填入网膜，消除死腔，本组有7例患者使用此方法，出现肝脓肿和膈下感染各2例。此术式对需保留更多的肝组织的患者也是非常有效的。
訛肝动脉结扎术。在肝内创面有多处搏动性出血或整个肝脏广泛裂伤，致无法控制性的大出血时，实行肝固有动脉结扎术，对减少术中出血，降低手术风险，是非常有效的。我们运用6例，且配合其他术式，获得满意效果。
訛肝切除术。肝切除术包括规则性肝叶切除术和清创性肝切除术两种术式。规则性肝叶切除，常需切除一些正常的肝组织;在行规则性肝叶切除术时，需解剖第一肝门，费时，在严重肝损伤这种危急的情况下，是不适合的。本组仅1例，当时为了显露肝后腔静脉，最后死于失血性休克。清创性肝切除是将局限性一侧肝脏的广泛星芒状损伤、肝实质离断失活和一侧粉碎性损伤给予切除。本组33例实施此手术，占整个手术的61%，再出血和胆瘘的发生率很低(见表2)。目前对严重的肝损伤，开展此项手术逐渐增多。此项手术主要特点是：清除失活和游断的肝组织;彻底结扎肝内三套管道系统。这对减少术后再次出血、胆瘘等并发症有其重要的意义。
纱布填塞。此法对肝脏广泛撕裂伤，病情危急且复杂者，较实用。我们主张用带蒂大网膜或医用止血胶隔开，外加纱布填塞。运用11例，于术后5~7 d取出纱布，5例无法控制出血死亡，其余6例均治愈。有5人次出现膈下感染和胆瘘。纱布填塞因术后并发症多，曾被放弃，但近10年来仍被外科医生运用，特别是在肝脏大出血的情况下，仍不失一种有效的止血方法。Beal[3]曾对14例肝静脉损伤和6例肝后下腔静脉损伤实施肝后填塞止血，患者全部生存，疗效非常满意。有关肝后静脉损伤问题，因出血凶猛，病情复杂危重，有时修补不易成功，稍不注意易将裂口撕裂过大，加重出血，如术中发现肝后腔静脉和肝静脉损伤是肝裂伤的延续，裂口较小，静脉两侧又有肝组织，可用手将两侧的肝组织对拢就能止血。在清创性肝切除过程中，我们处理3例，2例获得成功，1例无法控制出血死亡。对裂口大，血流动力学不稳定者，如用纱布压迫仍无法控制出血，有条件的话，可分步行全肝血流阻断下进行修补术。据周日光等报道[4]，效果满意。
1992年Reed报道采用Polyglycolic acid或Polyglactin制成的可吸收筛网加压包裹肝脏，治疗14例获得成功[5]。用筛网包裹处理的肝外伤，患者的病死率为25%~37%，且易再出血和胆瘘。我们认为：对肝脏Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ级损伤的患者，因有肝实质内比较大的血管和胆管断裂，用包裹的方法不能很好地处理断裂的脉管和胆管，容易引起再出血和胆瘘，目前此项技术开展得很少。
2.2 介入技术在肝外伤的运用 国外采用介入治疗，运用到肝外伤已有30多年的历史。肝动脉栓塞(transcatheter arterial embolization，TAE)目前已成为治疗肝脏损伤出血的一种有效的治疗方法之一，但它只适用于血流动力学相对稳定的严重肝脏损伤的患者[6]。国内对肝脏损伤出血开展介入工作较少，只有对肝外伤术后再出血进行动脉栓塞治疗的报道[7];且肝脏是二套脉管系统供血，对创面撕裂大，易合并大的门静脉分支的损伤，仅依靠肝动脉栓塞还远达不到止血的目的，术后容易发生再出血、感染和胆瘘等并发症。目前，我们已开展对严重肝损伤引起的大出血行快速介入肝动脉栓塞，暂时控制出血后，进行急诊剖腹探查术的工作。此法预期可明显减少肝脏损伤的出血量，降低手术风险，是治疗严重肝脏损伤的新的有效方法之一。
【参考文献】
[1] 董家鸿. 肝外伤治疗现状[J]. 中华创伤杂志，2000，16(2)：71-72.
[2] 申耀宗. 肝外伤的血管内介入治疗[J].医师进修杂志，2000，23(8)：3-5.
[3] Beal SL. Fatal hepatic hemorrhage: an unresolved problem in the management of complex liver injuries[J]. Trauma,1986，26：698-703.
[4] 周日光,吕新生,韦杨义.肝外伤伴肝后静脉损伤的处理[J]. 中华创伤杂志，2003，19(5)：290-292.
[5] 黃洁夫.腹部外科学[M].北京：人民出版社，2001：1085-1090.
[6] Nijhof HW,Willemssen FE，Jukema GN. Transcatheter arterial embolization in a hemodynamically unstable patient with grade Ⅳ blunt liver injury is nonsurgical management an option [J].Emerg Radiol， 2006，12(3)：111-115.
[7] 孙亦晖,金一琦,吴浩荣，等.介入疗法在严重肝破裂术后再出血中的应用[J].肝胆胰外科杂志，2005，17(2)：132-133.